心脏病-房颤-起博器

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1、1心脏病房颤起搏器心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧 失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收 缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房 颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作 后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就是永久性 房颤。房颤是一种房颤是一种房性心动过速房性心动过速，心电图表现 P 波消失，代之为小 f 波，频率约 350600 次/分。症状表现症状表现房颤的症状主要表

2、现为以下几点： 一、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。 有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰 竭及休克。每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。 二、持续性房颤症状与原有的心脏病和心室率有关。这种房颤的症状主要为：房颤病人感心悸、 气短，尤其是活动后心室率明显增快。持续性房颤者易于发生心力衰竭。房颤时因心房无收缩 力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多 见。 2三、如果没有其它心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何房颤症

3、状，是在偶然的 机会被发现，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果 有其它的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心力衰竭。 四、房颤的症状也受患者感知症状的敏感性及耐受性的影响，有的患者刚发生房颤时，可有明显 的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失。 相关病因相关病因1.1. 房颤的急性原因房颤的急性原因 房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其它肺 脏病以及甲状腺机能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗塞和心胸外科手术后较常 见的早期并发症。 2.2. 不伴有相关心血管疾病的房颤不伴有相关

4、心血管疾病的房颤 年轻患者中，大约 30%(45%的阵发性房颤和 20%(25%的持续性房颤属于孤立性房颤(13,15,16)。3.3. 伴有相关心血管病的房颤伴有相关心血管病的房颤 与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性）、冠心病（CAD）以及高血压， 尤其是存在左室肥厚（LVH）时。 4.4. 神经性房颤神经性房颤 自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感病人发生房颤。许多患者房颤 发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。Coumel (77)描述了一组病人，并将其分为 迷走型房颤和交感型房颤。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但是如果患者有某型房

5、 颤发作史以及相关特征性症状之一，那么临床医师选用相应药物才能更有效地防止反复发作。 诊断检查诊断检查 （一）病史、症状：临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心 脏病。轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。病史应注意询问 房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无 血栓栓塞史。 （二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整（取决 于心房与心室传导比率），房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显 少于心搏数。需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手

6、细震颤以排除甲亢。 （三）辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指 导意义，房扑者 P 波消失，代之以锯齿样的心房扑动波（F 波），房室传导比率可呈 2:1、3:1 或 4:1，QRS 呈室上性， 房颤时 P 波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房 颤动波（f 波），QRS 间距绝对不规则。24 小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断 有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还 能了解心房内有无附壁血栓存在。 （四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室 颤相鉴别。

7、 治疗方法治疗方法房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室速率；防止中风等严重并 发症的出现等。 房颤的治疗一般分为药物治疗、器械治疗和外科手术治疗。房颤治疗药物治疗分两方面，主 要包括抗心律失常药物治疗以及抗凝药物治疗。 介入治疗一般能治愈 80%90%的房颤。 外科手术也可以使房颤痊愈1 1. 药物治疗 抗心律失常药物和抗凝药物。药物治疗只能控制症状和预防并发症的发生，不能治疗房颤， 一般需要长期服药。 2. 直流电复律 3用两个电极片放置于患者胸部的相应部位，通过除颤仪发放电流而消除房颤，恢复窦性心律。 患者需要住院，有一定痛苦，同时单独施行直流电复律不能治愈慢性房颤，

8、疗效随患者病史增长， 心房扩张加重，年龄增高而显著降低。 3.3. 安装永久起搏器安装永久起搏器 首先消融房室结，然后安装永久起搏器，完全控制心室率，这一方法并不能消除房颤，病人 仍有中风危险；同时该方法较为昂贵，而且起搏器寿命有限，需定期更换。 4.4. 心内科导管消融心内科导管消融 应用特殊的导管经过静脉通路插入到心脏，然后在 X 线监视下将导管送至发生异常电刺激信 号的心房相应部位，通过射频等热能损伤，来消除这些异常电活动，达到消除房颤的目的，主流 的术式是环肺静脉消融。目前随着三维电生理标测系统（如 Carto 系统）的发展，心内导管消融 治疗房颤已经成为国内大中心的一线治疗方式。国内

9、外相关研究表明，对于阵发性房颤，在三维 系统指导下进行的射频消融治疗成功率可达 80%以上，对于慢性房颤有 60%-70%的成功率。 5.房颤患者的 INR 监测 瓣膜置换术后和心房颤动患者抗凝治疗最常用的方法之一是口服抗凝剂(如华法林)，其抗凝 程度用国际标准化比值(INR)表示。因此，INR 的监测对于指导患者合理用药及规避出血风险(或 形成血栓)有非常重要的指导意义。 房颤导管消融术适应人群：房颤导管消融术适应人群： 与早期房颤导管消融“严格筛选”病人不同，病程在 10 年以上的绝大多数房颤患者都可以进 行导管消融治疗。只不过，依据房颤的类型不同，各类患者的消融成功率可能有所差异。 总体

10、来说，阵发性房颤患者，特别是发作频繁或症状明显的阵发性房颤患者是最易接受导管 消融的人群，也是导管消融治疗成功率相对较高的人群。可惜的是，对于慢性房颤患者而言，有 相当一部分患者因为药物治疗无效或治疗副作用而最终放弃了维持正常心跳，转而选择了控制房 颤心率。但是，药物维持无效慎言“放弃”，患者还可以选择导管消融来维持正常心跳。其实， 慢性房颤患者，甚至合并心力衰竭的房颤患者，才是最迫切需要房颤导管消融的人群。因为一旦 这些患者成功维持正常的心跳，则将给他们带来莫大的益处，甚至可以用改变他们的人生来形容。房颤的药物治疗的原则房颤的药物治疗的原则房颤的治疗涉及三大目标、两大策略。三大目标是：预防血

11、栓栓塞、心室率降到正常和恢复三大目标是：预防血栓栓塞、心室率降到正常和恢复 窦性心律窦性心律。治疗最理想的目标是恢复窦性心律，但这一目标最难实现。当不能恢复窦性心律时控 制心室率也是一种选择。因此当前有两种治疗策略可供选择：控制心室率策略和转复房颤节律策 略。选择控制心室率策略主要通过药物治疗来实现。转复房颤节律策略主要是通过：内科导管消 融和外科微创消融。这两种治疗策略不是孤立的，因此在临床上药物治疗也可以用于转复心律， 而消融治疗前后也需通过药物控制心率。具体选择那种策略患者可与专业的医生共同研究决定。但无论选择何种策略，都要明确药物 抗凝治疗是所有治疗的基础。 房颤的用药之一：抗凝药物

12、抗凝药物可以预防引起中风的血栓形成，因此是房颤治疗的基础。抗凝药物包括：阿斯匹林和华发 令。阿斯匹林抗凝效果不及华法令。不过应用华发林抗凝要求严格检测血药浓度，过低和过高 都会引起严重并发症。是否应用华发令抗凝，目前按照 CHADS2 卒中危险分层方案来评估，请 咨询你的主管医生，以确定你的最佳抗凝方案。 房颤的用药之二：抗心律失常药物 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可以控制房颤患者心室率；胺碘酮可以转复房颤患者心律但成功率 较低。根据您的病情不同医生可能 会采取联合用药的方式。具体的用药措施请咨询您的主管医生。值得注意的是您要尽可能提供 给医生详细的病史，以免药物副作用给您带来伤害。 射频消融治疗

13、射频消融治疗 定义定义即射频消融术 4射频消融术就是在 X 光血管造影机的监测下，通过穿刺股静脉、股动脉、或锁骨下静脉，把 电极导管插到心脏里去，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部 释放 100KHz1、5MHz 的高频电流，在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能， 使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，无痛，不需全麻，局部组织损伤均匀，范围小，边 界清楚，容易控制。 主治主治预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率； 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过 速（特发性室速）呈发作反复性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；

14、发作频繁、心室率不易控制的典型房扑； 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑； 不适当窦速合并心动过速心肌病； 发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。 心律失常 肝脏恶性肿瘤 治疗宫颈糜烂等妇科疾病 射频消融术的优点射频消融术的优点 创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后 48 小时即可下床活动，第 3 天即可出院，一周 内可恢复正常工作。 成功率高达 8095；某些类型的快速性心律失常在有经验的介入中心成功率更高；复发率约 为 12；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。 费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由 于我国病人总数

15、多，所以在手术熟练程度及部分病种的成功率方面已达到发达国家水平。 禁忌证与并发症禁忌证与并发症射频导管消融治疗的禁忌证： 器质性心脏病伴发的室性心动过速成功率低，如心肌梗死并发的室性心动过速疗效差。 儿童的阵发性室上性心动过速具有自愈性，应严格掌握适应证。 射频导管消融治疗的并发症： 导管射频消融可能误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞，但发 生率极低；血栓栓塞等。 射频导管消融治疗是通过心导管将射频电流（高频电磁波）作为能量融断折返环路或消除病 灶的治疗方法，使用时应注意以下几项： （1）必须首先明确心律失常的诊断。 （2）经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基础上确

16、定准确的消融靶点。 （3）根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点。 （4）依据消融部位及心律失常类型不同放电消融，能量 530w，时间持续或间断 1060 秒。（5）检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆传是否已不存在，原有心律失常用各种方法不 再诱发等。 几种特殊症状几种特殊症状 一、心脏部分一、心脏部分利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏 死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。基本设备是 X 光机、射频电流发生器及心 内电生理检查仪器。局麻下将 34 根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入冠状静脉窦、高位右心 房及希氏束、右心室等部位，刺激心房和心室诱发与临床一致的心动过速，定位心动过速起源点， 然后将消融用的电极导管送达已定位的起源点并与体外的射频发生器相连。放电后重复电生理检 查，若不能诱发心动过速且临床随访无发作，则说明消融成功。目前用该技术可治疗的疾病包括：5预激综合征和房室结双经路