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1、脱肛病（脱肛病（ 直肠脱垂）诊疗方案直肠脱垂）诊疗方案（20122012 年）年）脱肛主要指直肠粘膜或直肠全层脱垂，少数可发生部分乙状结肠脱垂，又称直肠脱垂。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准1.1 中医诊断依据：1.1 .1 多见于排便或努挣时，直肠粘膜脱出，色淡红，长度小于 4cm，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者，为不完全性脱垂。1.1.2 排便或腹压增加时。直肠全层脱出，色红，长度在 48cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞。便后需手法复位，肛门括约功能下降，为完全性脱垂。1.1.3 排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于8cmi，圆柱形，丧面
2、有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松驰，括约功能明显下降，为重度脱垂。1.2.中医证候分类1.2.1 脾虚气陷：便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则有头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡，苔薄白，脉弱。1.2.2 湿热下注：肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。2.西医诊断标准2.1 临床表现2.1.1 症状肛门肿物脱出：肛门肿物脱出为肛管直肠脱垂最主要的临床表现，一般发生在排便时，当排便或排便过程中，随着腹压增加，直肠粘膜或直肠全层甚至于部分乙状结肠脱出于肛门之外。初起脱出组织较少，
3、多在便秘或多次泻痢后努挣时发生，便后脱出组织随提肛而自行回纳肛内，并无其他明显不适。以后多为间隙性出现脱出。随着时间推移，反复发生，脱出次数逐渐增多，轻微努挣或正常排便都会有直肠脱出。脱出的程度也逐渐加重，脱出组织长度增加，体积增大，不能自行回纳，需手托或卧床休息才能回纳，后期严重时，每遇增加腹压即可脱出，而且复位越来越困难。会阴部坠胀：伴随着直肠脱出的加重，患者常感肛门会阴部坠胀或坠痛，有便意或排便不尽感，这是由于直肠反复脱出，肠道与粘膜充血水肿，加之直肠过度游离，直接压迫肛门会阴区，以及脱出组织牵拉使盆底会阴组织广泛充血所致。严重者可累及骶部、腰部坠胀，甚至于腹沟、下腹部、双下肢都有沉重感
4、酸胀感。出血：出血较少见，当粘膜因炎变出现糜烂或溃疡时可有少量出血，颜色淡红或暗红，混有肠粘液，或呈淡红色血性粘液，附于大便表面。偶而因手法复位不当，损伤脱出组织而至出血，此种出血颜色鲜红，量依损伤程度而定。肛周潮湿，皮肤瘙痒糜烂：由于直肠粘膜充血水肿糜烂，肠粘液分泌增多，常有较多的粘液随大便排出，后期因肛门松驰，闭合不全，肠粘液可从肛门自行外溢，浸渍肛门，污染衣裤。表现为肛周潮湿，皮肤瘙痒糜烂或继发皮炎、湿疹等。肛门疼痛：脱出肠管如不及时复位，可因瘀血肿胀而难以回纳，引起肛门剧烈疼痛以及小腹疼痛。2.1.2 体征2.1.2.1 肿物脱出：让患者下蹲努挣，或增加腹压，或用负压吸肛器吸引，使脱垂
5、组织下移，外翻脱出肛外。据脱出物的形态大小判断脱出组织的内容。直肠粘膜脱垂脱出物呈半球形，长约 24 厘米，可有放射状皱襞由脱出物四周汇入中心肠腔。如病程较短，脱出粘膜柔软平滑，色泽鲜活，淡红光亮。如病程长久，反复脱出回纳，粘膜肥厚粗糙，晦暗无光，颜色瘀紫，或见糜烂溃疡。粘膜脱垂一般容易回纳。直肠全层脱垂脱出物呈圆锥形，长约 58 厘米，质地软而有弹性。粘膜为多层塔形环状皱襞，堆积于肛门口。如伴有肛管外翻脱出则提示有括约肌收缩无力、肛门松驰存在。直肠脱垂自行回纳有困难，常需用手推挤或卧床休息才能复位。直肠及部分乙状结肠脱垂脱出物呈圆柱形，长度超过 8 厘米，粘膜平滑皱襞较少，一般都合并有肛管外
6、翻脱出，脱出后回纳很困难。由于脱垂肠管反复受推挤揉压刺激，加之血液、淋巴循环不良，粘膜多有明显的慢性炎变，分泌物增多，有糜烂、溃疡、增生性结节形成。2.1.2.2 会阴下降：直肠脱垂患者盆底会阴肌群松驰，会阴下移，臀沟较浅，增加腹压时更为明显，肛门会阴与两侧臀部几乎呈平坦状。严重者肛门会阴下突，低于两侧臀部，使整个会阴部呈一个漏斗状。2.1.2.3 肛门松驰：直肠脱垂或伴有乙状结肠脱垂的患者。多有肛门松驰存在。轻者肛门能自然闭合，但直肠指检时手指能轻松插入肛管，无紧缩感。退出手指时，肛门闭合缓慢。严重者牵开两侧臀部，肛门即开放或肛门自然开放呈孔洞状。2.1.2.4 其他器官下垂：由于全身营养障
7、碍所致的直肠脱垂常常并发胃下垂、肾下垂。女性患者尤其是因生产造成会阴三度撕伤的患者可并发子宫脱垂。2.1.3 实验室及其他检查：大便常规可见粘液便及红细胞、白细胞。血常规、尿常规检查无明显变化。排粪造影：力排时可见到直肠脱垂发生的全过程。从而了解脱垂组织、脱垂肠管起点及长度。此外直肠全层脱垂通常还存在会阴下降、骶直分离、肛直角度变钝等征象。肛管直肠测压：肛管静息压及最大收缩压均明显低于正常水平，可以反映肛门收缩功能。2.2 鉴别诊断内痔：三期内痔，尤其是环状内痔脱出与直肠粘膜脱垂容易混淆。内痔痔核为曲张的粘膜下静脉丛，呈桑椹状突起，颜色紫暗或鲜红。脱出后各痔核之间常有明显界线，既使是环状痔，痔
8、核间也可是较为正常的直肠粘膜。直肠息肉：较大的直肠息肉脱出肛门外与直肠脱垂有相似之处。直肠息肉脱出后堵于肛门口，中心部分无腔隙，回纳后可见其突出于肠腔之内。活组织检查可以确诊。2.3 常见并发症绞窄性肠坏死是直肠脱垂最严重的并发症，由于脱出肠管未作及时复位，静脉回流不畅，肠管瘀血肿大，刺激肛门括约肌痉挛，加重血液循环障碍。远端肠道供血不足而呈瘀紫色，最终可发生坏死等。中医古代文献称之为“截肠症” 。（二）疾病分类本病分类方法繁多。1992 年成都全国肛肠外科学术会议制定的分类标准，即根据脱垂程度的轻重分为三度。度：排便或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外，色淡红，长 24 厘米，呈半球形，质软，不易
9、出血，便后能自然回复。度：排便或增加腹压时直肠全层脱出，色红，长 58 厘米，呈圆锥形，质软有弹性。表面为环状有层次的粘膜皱襞，粘膜充血水肿。或有糜烂和出血点。常伴有肛门松驰，便后需用手推挤帮助回位或卧床休息后才能复位。度：排便或增加腹压时肛管直肠全层和部分乙状结肠脱出，长 8 厘米以上，呈圆柱形，触之有弹性。粘膜平滑无明显皱襞，表面充血水肿，多有糜烂、浅表溃疡、增生性结节、炎性息肉等。肛门松驰，脱出后回纳困难。度脱垂又称不完全性脱垂、部分脱垂、粘膜脱垂、度脱垂又称完全性脱垂、全层脱垂。二、治疗方案（一）治疗原则1、直肠脱垂的治疗方法很多，大体可分为保守治疗、注射法和手术治疗三类。2、保守治疗
10、是通过内服、外用药物、针灸、功能锻炼措施清除疾病的原发因素，改善全身机能状况，增加盆底组织张力，加强直肠的支撑固定，减轻或消除脱出等症状。3、注射法是根据中医学“酸可收敛” 、 “涩可固脱”的理论和直肠脱垂的发病机理，通过大量实验研究和临床实践总结而成。作用机理为用药物刺激诱发肛门直肠周围间隙无菌炎症，促使局部纤维组织增生，形成瘢痕组织，使直肠或粘膜于周围组织粘连固定。注射法是目前国内应用最多的方法。4、手术方法仍然是现代医学治疗直肠脱垂的主要手段。术式繁多，并趋向于复杂化充分说明了本病治疗上的难度。（二）手术治疗1. 术前处理：1）完善术前检查：血常规、尿常规，血型、凝血功能、输血全套、生化
11、全套、B 超、心电图、胸片等。必要时根据患者病情使用直肠测压、电子肠镜等检查。2）术前谈话：术前必须向病员或家属讲明病情、手术疗效以及可能发生的问题。病员或家属签署手术同意书。3）肠道准备：大量不保留灌肠，生理盐水 500-1000ml 术前灌肠一次。有条件者施行结肠灌洗或清洁灌肠。4）术前 2 小时至半小时内静脉选用抗生素。5）术区准备：备皮，清洁局部。2.麻醉：骶管麻醉或局麻或加静脉全麻。3.手术方式：（1）直肠粘膜下、直肠周围间隙双层注射法（简称双层注射法）：适用于度脱垂。操作方法：先在脱出状态作粘膜下注射，复位后再作周围间隙注射。具体步骤如下：碘伏消毒肛周皮肤，碘伏棉球消毒脱垂的直肠粘
12、膜；用皮试针直接刺入粘膜下层注入 1：1 消痔灵注射液约 0.5-1.0 毫升，然后退出作下一点注射；（点与点之间距离 1 厘米左右，并相互交错排列，注射区域为齿线上方 1厘米至脱垂粘膜上界。 ）回纳脱出肠管；术者一手持注射器，另一手食指伸入肠腔内作引导；在肛门一侧距离肛缘 1.5 厘米处进针，平行肛管进入坐骨直肠窝，在穿刺 45 厘米时可感针尖略有阻力，表明已到提肛肌，再进针穿过提肛肌后有落空感，即已进入骨盆直肠间隙；用手指在肠腔内感触针尖大概位置，严防刺穿盆底腹膜或直肠壁。回吸无血后，缓慢注入药液；同时轻微进退针头，调整针尖方向，使药液在间隙内呈扇形均匀分布；同法注射对侧；在肛门与尾骨之间
13、，穿刺进入肛管后间隙后，在伸入肠腔的手指引导下，将针头沿骶骨曲前方进入直肠后间隙，同样作扇形注射，使药液均匀分布于间隙内。 （注射药量以 1:1 消痔灵注射液为例，一个间隙 15 毫升，总量 30 毫升50 毫升，儿童酌减。 ）（2）双层注射法+粘膜缝合固定术：适用于不伴有肛门松弛的 I,II 度脱垂。操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒术区，粘膜下注射后，用 0/2 可吸收线或羊肠线，从直肠壁距齿线 1.5 厘米处，沿直肠纵轴横向缝合松驰的直肠粘膜 6cm8cm。缝合宽度 1cm2cm，缝线间距 1 厘米，缝合点位为截石位 3、6、9 点位。回纳脱出组织，行直肠周围间隙注射。（3）.双层注射
14、法+粘膜缝合固定术+肛门紧缩术：适用于直肠脱垂且伴有肛门松弛、肛门失禁者。操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒。双层注射后，确定紧缩范围，麻醉状态下肛门能容三横指(6 厘米左右)可以紧缩肛周三分之一，能容三横指以上可以紧缩肛周二分之一。在紧缩部位作标记。从肛门后侧肛缘 4 厘米处作V 形切口，向前至紧缩部位肛缘外 1 厘米处折向肛管。切开皮肤皮下组织，游离皮瓣至齿线。暴露肛门外括约肌皮下层、浅层以及肛管后三角。间断缝合肛管后间隙数针，封闭肛门后三角，挑起外括约肌浅层及皮下层，折叠缝合，紧缩肌层。掀开皮瓣，缝合切口至肛缘。切除皮瓣，修整肛管内切口对合缝合。必要时可以结扎部份切口上方的直肠粘膜。（
15、4）PPH 术+双层注射法+粘膜缝合固定术+肛门紧缩术：适用于直肠脱垂且伴有肛门松弛、肛门失禁者。操作方法：腰俞麻醉，截石位，常规消毒，PPH 术后，行双层注射，然后行肛门紧缩术。（5）术后处理：肛肠科术后护理常规、级护理、 ；术后一联使用抗生素 3-7 天，静脉使用止血药 3 天；术后痔科常规换药：连栀矾液或（加）康复新液保留灌肠；外用溃疡散敷局部外用；复方角菜酸酯乳膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏（院内制剂）、肛泰软膏、肤痔清软膏等注肛；复方吲哚美辛栓、复方角菜酸酯栓、肛泰栓等纳肛。口服药物：地奥司明片、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等口服，中药、中成药辩证施治。（5）经腹部直肠悬吊固定术：适用于
16、经上述治疗无效的患者或乙状结肠脱出严重者。操作方法：切开腹膜后，显露乙状结肠，在其系膜两旁切开后腹膜至膀胱后方汇合。游离直肠周围，注意保护输尿管。提起已游离的乙状结肠，用手指钝性分离直肠后方至初几尾骨，游离并拉紧直肠，缝合后腹膜切口，将直肠、乙状结肠上提缝合固定在侧腹壁。按层缝合切口。4.术后处理： 肛肠科术后护理常规、级护理、半流质饮食（两天后改为普食） ；必要时给予全麻术后护理常规、级护理、禁饮禁食、心电监护、持续低流量吸氧；术后二联使用抗生素 3-7 天，静脉使用止血药 3 天；术后痔科常规换药：连栀矾液或（加）康复新液保留灌肠；外用溃疡散敷局部外用；复方角菜酸酯乳膏、马应龙麝香痔疮膏、黄连痔疮软膏（院内制剂）、肛泰软膏、肤痔清软膏等注肛；复方吲哚美辛栓、复方角菜酸酯栓、肛泰栓等纳肛。口服药物：迈之灵片或地奥司明片、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等口服。中药、中成药辩证施治。（二）辩证选择口服中药汤剂、中成药1.中药汤剂1）气虚下陷（ZYV120）症状：久病体虚，老年，经产妇，肿物脱出不能自行回纳，伴有劳累，面唇淡白，气短倦怠，舌淡，脉细或脉缓。治
