五月份病历考评

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1、1五月份病历考评五月份病历考评骨科 管床医师：李晶鑫 计 73.5 分 病人姓名：唐 亮 入院记录： 体查：P 86 次/分（护士三测单 96 次/分） 0.5 分 入院诊断：右胫骨下段骨折依据是县人民医院 DR：右胫骨下段骨 折，但病历内无报告单复印件； 1.0 分 病程记录： 科主任查房记录：9:00 查房， “主任查房建议查心电图，心电图正常” 。 （查看心电图报告单，病人 8:13 已做了检查）a.记录不真实；b.第一次科 主任查房记录大部分为现病史、体查的复制，对病情的分析及诊疗意见记录较 少；1.0 分4 月 23 日查房：“今予以查腰椎正侧位检查”a.这里的检查是何意？b.既无受

2、伤部位补充描述、又无专科体查描述，为何入院第三天要做腰椎正侧 位“照片”？c.临时医嘱中无此检查医嘱，23 日以后的病程记录中对此检查无 任何信息回集； 0.5 分 术后首次病程记录：“术中出血少” （手术记录中出血量约 300ml） 多少是少？多少是多？ 0.5 分4 月 29 日查房：“患者昨日复查血常规：WBC 10.4109/L N80.8%血沉102mm/h） ”并没有与入院血常规对照（WBC 9.5109/L N75.8%）又没有做血 沉异常分析； 0.5 分 5 月 11 日查房：“血常规基本正常（血常规：WBC 6.0109/L N38.2%）血沉 48mm/1 检查（应该是/

3、h，检查二字多余） ，炎症控制欠佳，今继 续抗炎对症支持治疗”a.4 月 29 日（术后第三天）血沉 102mm/h、5 月 5 日血沉 78mm/h、5 月 8 日血沉 70mm/h，为何血沉从 102mm/h 降至 48mm/h 才提 示炎症控制欠佳？b.何以凭动态降低中的 48mm/h 血沉结果判断是“炎症控制欠 佳”？（血沉是一项非特异性的化验项目,单一的血沉加快并不能确定患有哪种 病，何况组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤， 心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快，4 月 28 日 血象 WBC 10.4109/L N80.8%、5 月 5

4、 日血象 WBC 6.9109/L N33.2%、5 月 8 日血象 WBC 5.8109/L N39.2%、5 月 11 日血象 WBC 6.0109/L N38.2%，4 月 28 日后复查血常规都基本正常，血沉也从 102mm/h 降至 48mm/h） c.既然是“炎症控制欠佳” ，为什么不做治疗方案的调整， “今继续抗炎对症支 持治疗”？d.未调整治疗方案，继续抗炎对症支持治疗三天后（5 月 15 日） ， 复查血沉 17mm/h，这也是对“炎症控制欠佳”存有疑问的佐证； 22.0 分 重要记录缺失此为骨折手术病案，术后只要条件允许，应行手术复 位后 DR 复片，虽然有术后 DR 复片

5、报告单，但病程记录中通篇找不到该项内容 的记载, 病历书写基本规范第二十二条“ 病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义” ； 1.0 分 5 月 15 日查房记录：“患者今日复查血常规基本正常，血沉 17mm/h，炎 症基本控制予以协助办理出院手续”出院前未作血常规复查（病历中 找不到化验结果） ； 2.0 分 麻醉记录：麻醉记录单中无出血量记录；（麻醉医师责任） 麻醉术前访视记录缺失；（麻醉医师责任） 麻醉术后访视记录缺失：（麻醉医师责任） 手术记录 本人未覆盖签名； 1.0 分 无手术者签名特殊情况下

6、由第一助手书写时，应有手术者签名；1.0 分 参加手术人员多处不符：麻醉记录单上是陈长庚、唐玉兵、李晶鑫，手 术记录上是陈长庚、李晶鑫、张厚，唐玉兵以离职，已不具备手术资格；1.0 分 排名次序混乱：麻醉记录单上是陈长庚、唐玉兵、李晶鑫，手术记录上是 陈长庚、李晶鑫、张厚，手术安全核查表上是陈、李、唐（应该写全名手 术护士责任） ，排名第二者应是第一助手； 1.0 分 入院医患谈话记录：第四条 在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预 料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。医师写为“心脑血管意外” 。a.此病 例为意外伤 14 岁男性患者，既往体键，有提示“心脑血管意外”之必要吗？b. 入院时无

7、头部外伤体征及临床表现，何以“心脑血管意外”？c.即使有头部外 伤史，也不是“心脑血管意外” ，而是颅内损伤可能。 1.0 分 出院小结部分内容不完整a.诊疗经过描述过于简单；b.出院时情况 中缺失血常规阴性结果具体描述；c.出院时情况中缺失手术效果（DR 复片）描 述，假如出院后内固定松动、折断、变形咋办？ 2.0 分 病程记录与医嘱、护理记录不符 4 月 23 日 9:30 临时医嘱：“四肢关节正侧位”病程记录中只有 “今与以查腰椎正侧位检查” ，无“四肢关节正侧位”DR 检查的理由记录；1.0 分 4 月 22 日 18:05 护理记录单中病情观察、护理措施及效果栏内有“已告 知医生，给

8、予 999 感冒颗粒冲服”a.病程记录中无记录， 病历书写基本规 范第二十二条“ 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况” ；b. 病程记录及护理记 录（护士责任）中无采取措施后的效果记录； 0.53分 4 月 23 日护理记录单中 7:00 体温 37.8,19:20 体温 38.3,护理记录 单病情观察、护理措施及效果栏内有“诉全身发热，嘱其服用 999 感冒灵颗粒 及温水搽浴一次，遵医嘱予以双氯芬酸钠塞肛、阿莫西林一盒”记录a.4 月 23 日查房记录（9:00）虽有自诉“发热”记载，但并没有发热原因分析记录 （查房时体温 37.

9、6）, b.护理记录单中“嘱其”不确切，应该为遵医嘱 予以, “阿莫西林一盒”让人费解，应为阿莫西林胶囊一盒（护士责任） ； c. 护理记录单中无效果记录（护士责任）,20:20 体温实际上已降至 37.1； 1.0 分 4 月 23 日体温发生异常，当日 20:20 记录体温 37.1后再无体温记录 a.体温发生异常应连续测量体温三天直至正常（护士责任） ；b.4 月 26 日术 前小结中在明知患者体温异常情况下，无任何正常体温描述就决定于当日 16:30 在连硬外麻切开复位内固定术； 2.0 分 科主任查房记录模仿签名； 3.0 分 多处无上级医师签名。 3.0 分管床医师：张 厚 计 6

10、9.5 分 病人姓名：陈丽娟 入院记录 住址：“新化县梅苑开发区”农村要写至乡、村，城市要写至街道 门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室； 0.5 分 记录时间：“记录日期 2013 年 4 月 2 日”a.记录日期应为记录时间； b.应记录至时、分； 0.5 分 现病史：“患者于 4 小时前因外伤致右肩关节（改为肩部更确切）及右 髋部疼痛伴活动受限起病以来患者一般情况好，无畏寒发热，无恶心呕吐， 无消瘦盗汗，无明显体重减轻，精神饮食可，二便正常”a.一看就是拷贝， 没有根据患者实际病情进行修改；b.患者 83 岁高龄，入院诊断为“1.右股骨粗 隆粉碎性骨折、2.右肱骨外科颈粉碎性骨折、

11、3.L1 轻度压缩性骨折、4.老年性 骨质疏松症、5.高血压病、6.脑梗塞” 起病以来患者一般情况能好吗？c.“无 消瘦盗汗，无明显体重减轻，精神饮食可，二便正常” ，患者外伤仅 4 小时，这 些内容描述记录似显牵强； 0.5 分 婚育史：“配偶及子女均体键”此患者配偶于 4 年前因“脑血管意 外”病故，说明没有仔细询问，其“可靠”性大打折扣； 1.0 分 体查：“急性痛苦病容精神饮食可”现病史中不是“起病以来 患者一般情况好精神饮食可”吗？ 0.5 分 辅助检查：“脊柱四肢无畸形，右髋关节及右肩关节 DR：”这4里“脊柱四肢无畸形”是啥意思？ 记录医师无覆盖签名、仿冒上级医师签名； 3.0

12、分 病程记录 首次病程记录：“病历分型 B 型”该病例应属 C 型，应做拟诊讨论；首次病程记录：初步诊断“轻度脑血栓”缺乏诊断依据； 0.5 分 4 月 3 日科主任查房记录：“患者新入院，科主任陈长庚查看病人后指 示轻度脑血栓诊断明确”a.未注明技术职务；b.记录台简单，缺失补 充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析等内容记录；c.主任查房后指示 “轻度脑血栓诊断明确（缺失诊断依据） ” ，为何入院记录中无此诊断？ 1.5 分 4 月 2 日护理记录 11:10“遵医嘱输同型浓缩红细胞 2U”a.病程记 录中无输血采取输血措施记录，无输血原因说明；b.临时医嘱无输血医嘱，那 么护士是遵谁的“医嘱”？ 2.0 分 术前讨论记录缺失该病例 83 岁高龄，多处骨折，病情较复杂，应 做术前讨论； 1.0 分 4 月 4 日 17:30 术后首次病程记录缺失术后应当特别注意观察的事项及 麻醉方式等内容a.此病例为高龄病情较为复杂，术后观察要点应做认真交 代；b.麻醉方式前后矛盾，术前小结麻醉方式是连硬外麻，手术记录中麻醉方 式为局麻，在记录中未做说明； 1.0 分 4 月 5 日（术后第一天）复查血常规， “血红蛋白 4