成都市托幼园所儿童伤害登记表

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1、表 9 成都市托幼园所儿童伤害登记表年 月 日姓名: 性别: 年龄: 班级:伤害发生日期: 年 月 日 伤害发生时间: : (用 24 小时记时法)当班责任人: 填表人:伤害类型: 1=交通事故,2=跌伤(跌、摔、滑、绊) ,3=被下落物击中(高处落下物) , 4=锐器伤(刺、割、扎、划) ,5=钝器伤(碰、砸) ,6=烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、 锅炉、烟火、爆竹炸伤)7=溺水(经医护人员救治存活) ,8=动物伤害(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、 黄蜂等刺蜇) ,9=窒息(异物、压、闷、捂窒息,鱼刺/骨头卡喉) ,10=中毒(药品、化学物质、一 氧化碳等有毒气体、农药、鼠药,杀虫剂,腐败

2、变质食物除外) ,11、电击伤(触电、雷电) ,12、 他伤/攻击伤伤害发生地点:1=户外活动场,2=活动室,3=寝室,4=卫生间,5=洗室,6=其他(请说明 )伤害发生时活动:1=玩耍娱乐,2=吃饭,3=睡觉,4、上厕所,5=盥洗澡,6=行走,7=乘车,8=其他(请说明 ,9=不知道)伤害发生时和谁在一起:1=独自一人,2=老师,3=小伙伴,4=其他(请说明 ) ,5=不知道受伤后处理方式 (最后处理方式):1=自行处理(保健人员)且未再就诊,2=医疗卫生机构就诊,3=其他(请说明 )如果就诊,诊断是: 因伤害休息多长时间(包括节日、假期及周末): 天转归:1=痊愈,2、好转,3、残疾,4=死亡简述伤害发生经过(对伤过程作综合描述):备注:在选项数字上打“” ,发生一例报送一例,托幼机构复印一份留底

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