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病史病史姓名姓名 年龄年龄 性别性别 病类病类 时间时间 孕期孕期/出生：出生： 孕期有无异常情况 孕期及出生时有无并发症婴儿时期：婴儿时期： 睡眠情况 吃奶情况（母乳还是奶粉，有无呛奶、吐奶及吞咽困难等）运动能力：运动能力： 爬（什么时候会自己爬） 坐（什么时候会自己坐） 独立行走（什么时候会自己走路）语言习得能力：语言习得能力： 什么时候发出咯咯声/什么时候会咿呀发声 最早会说的词语：什么时候会说哪些词 什么时候词汇量剧增 能否将 23 个词组合运用 会否说长句 听力/有无中耳炎等 （家长或老师估计孩子）语言理解能力怎么样社会行为：社会行为： 在家 和其他小孩游戏或在幼儿园的表现 语言表达有困难（语言表述自身需求他人无法理解）时有无沮丧、愤怒等心理压力的表 现 其他行为异常游戏行为：游戏行为： （有无）特别喜欢的游戏 对喜欢的游戏能持续玩多久有无特殊（儿科）疾病：有无特殊（儿科）疾病： 有无（可能导致大脑损伤的）事故：有无（可能导致大脑损伤的）事故： 有无（可能导致大脑损伤的）手术：有无（可能导致大脑损伤的）手术： 有无长期服用的药物：有无长期服用的药物：家族病史：家族病史： （患儿）兄弟姐妹的语言习得障碍 （患儿）父母有无语言功能障碍（患儿）亲属有无语言功能障碍
