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1、XXXXXXXX 医院医院住院电子病历住 院 病 历科别：肝胆外科床号：17住院号：0000040296患者 ID：0000544017 姓名：陈桂芬性别：男年龄：70 岁婚姻：已婚 职业：不详 民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24第1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09 病史陈述者：陈桂芬 可靠程度:可靠 病病 史史主主 诉诉: :右上腹痛 1 天，伴恶心现病史现病史: : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊
2、，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。既往史既往史: :既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史个人史: :出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史婚育史: :已婚，有子女，配偶体健。月经史月经史: :患者为男性。家
3、族史家族史: :父母健在，否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。以上病史经审核确认属实。 签字：签字： 与患者的关系：与患者的关系：体体 格格 检检 查查生生 命命 征：征： 体温 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 一般状况：一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼
4、睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩
5、擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度： 右 6 cm， 左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率 次/min ，心律齐心音 S1 正常 S2 正常 A2P2S3 无 S4 无右肋间左 左锁骨中线距前正中线 cm。无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，
6、未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：腹部：见专科情况生殖器：生殖器：未查直肠肛门：直肠肛门： 未查脊柱脊柱: :脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢四肢: :四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：神经系统： 痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：无。专专 科科 检检 查查 巩膜皮肤无黄
7、染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy 征()。叩诊：肝浊音界存在， 移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。辅助检查辅助检查腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约 97mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴 HP 感染。最后诊断: XXXXXXXXXXXXXXXXX诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX医师签名： XXX 医师签名: XXX日期 ： XX-XX-XXX
8、X主治医师签名: XXX住院电子病历病 程 记 录姓名:陈 XX科室:普外科床号:17住院号:0000040296 2009-12-25 15:54:25首次病程记录首次病程记录 患者以“右上腹痛 1 天，伴恶心”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、老年病人，急性病程2、该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆
9、囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。 3、既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征()。叩诊：肝浊音界存在， 移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。5、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约 97mm，后方伴声影，可随体位改变
10、而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴 HP 感染。(二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病浅表性胃炎并 HP（+）诊断依据：1、该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”。2、既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。3、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆
11、囊未触及，Murphy征()。4、辅助检查：腹部彩超： 胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙， 囊内见多个强声回光团，较大约 97mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。胃镜检查：浅表性胃炎伴 HP 感染。二、鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反酸嗳气病史。胃镜可以鉴别。 2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，时伴有尿频尿急改变，B 超可以鉴别。（三）诊疗计划： 1，进一步完善检查明确诊断。 2，请上级医生会诊。3，做好术前准备。择期手术。医师签名：XXX 手签：
12、姓名:陈 XX科室:肝胆外科床号:17住院号:0000040296 2009-12-28 11:00:20术前小结术前小结 患者陈桂芬，男，70 岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病病历摘要: 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠
13、一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。 术前诊断:拟手术日期:拟施手术名称: 麻醉方式: 注意事项:相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。医师签名：手签：姓名:陈 XX科室:肝胆外科床号:70住院号:0000040296 2009-12-29 00:00:58术后首次病程记录术后首次病程记录 患者于今日 时 分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下 0.5
14、cm 处 1cm 横切口，建立气腹（注气 2.4L、腹内压 12mmHg），穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约 8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一 Hemo-lok 夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约 0.3cm. 于距离胆总管 1cm处置一枚钛夹，近端置一 Hemo-lok 夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。清点器
15、械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用 ；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约 cm 结石 颗 。胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。出血少、未输血，输平衡液 1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容医师签名：XXX 手签：姓名:陈 XX科室:普外科床号:住院号:2010-01-9 11:40:56术前小结术前小结 患者陈桂芬，男，70 岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎病历摘要: 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限
16、于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。完善临床检查后并于 2009-12-29 日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部 CT 检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示 D 二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行
