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1、XXXXXXXX 医院医院住院电子病历住 院 病 历科别:肝胆外科床号:17住院号:0000040296患者 ID:0000544017 姓名:陈桂芬性别:男年龄:70 岁婚姻:已婚 职业:不详 民族:汉族籍贯:入院日期:2009-12-25 13:23:24第1 次入院记录日期:2009-12-25 16:00:09 病史陈述者:陈桂芬 可靠程度:可靠 病病 史史主主 诉诉: :右上腹痛 1 天,伴恶心现病史现病史: : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊
2、,做 B 超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴 HP 感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。既往史既往史: :既往“胃病”史 30 余年,高血压病史 8 年,无烟酒嗜好。无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史个人史: :出生在东莞,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史婚育史: :已婚,有子女,配偶体健。月经史月经史: :患者为男性。家
3、族史家族史: :父母健在,否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。以上病史经审核确认属实。 签字:签字: 与患者的关系:与患者的关系:体体 格格 检检 查查生生 命命 征:征: 体温 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 一般状况:一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼
4、睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。胸部:胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩
5、擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10 肋间移动度: 右 6 cm, 左 6 cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第 5 肋间锁骨中线内 1 厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率 次/min ,心律齐心音 S1 正常 S2 正常 A2P2S3 无 S4 无右肋间左 左锁骨中线距前正中线 cm。无额外心音, 无奔马律,无开瓣音,无杂音,无心包摩擦音。血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,
6、未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部:腹部:见专科情况生殖器:生殖器:未查直肠肛门:直肠肛门: 未查脊柱脊柱: :脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢四肢: :四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统:神经系统: 痛温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann 征(),Babinski 征(),Kerning 征()。其他:无。专专 科科 检检 查查 巩膜皮肤无黄
7、染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy 征()。叩诊:肝浊音界存在, 移动性浊音(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。辅助检查辅助检查腹部彩超: 胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙, 囊内见多个强声回光团,较大约 97mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴 HP 感染。最后诊断: XXXXXXXXXXXXXXXXX诊断:XXXXXXXXXXXXXXXX医师签名: XXX 医师签名: XXX日期 : XX-XX-XXX
8、X主治医师签名: XXX住院电子病历病 程 记 录姓名:陈 XX科室:普外科床号:17住院号:0000040296 2009-12-25 15:54:25首次病程记录首次病程记录 患者以“右上腹痛 1 天,伴恶心”为主诉入院。 (一) 病例特点:1、老年病人,急性病程2、该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做 B 超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴 HP 感染,门诊以“胆
9、囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。 3、既往“胃病”史 30 余年,高血压病史 8 年,无烟酒嗜好。4、查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征()。叩诊:肝浊音界存在, 移动性浊音(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。5、辅助检查:腹部彩超: 胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙, 囊内见多个强声回光团,较大约 97mm,后方伴声影,可随体位改变
10、而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴 HP 感染。(二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病浅表性胃炎并 HP(+)诊断依据:1、该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做 B 超检查,并诊断为:“胆囊结石”。2、既往“胃病”史 30 余年,高血压病史 8 年,无烟酒嗜好。3、查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆
11、囊未触及,Murphy征()。4、辅助检查:腹部彩超: 胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙, 囊内见多个强声回光团,较大约 97mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴 HP 感染。二、鉴别诊断:1、胃十二指肠溃疡:患者可以反复出现上腹部不适,胀痛,但腹痛多与饮食变化有关,且患者常有反酸嗳气病史。胃镜可以鉴别。 2、右肾结石:患者可以出现右上腹痛,但腹痛常常较剧烈,同时伴有后腰部痛,腹痛向右下肢发散,时伴有尿频尿急改变,B 超可以鉴别。(三)诊疗计划: 1,进一步完善检查明确诊断。 2,请上级医生会诊。3,做好术前准备。择期手术。医师签名:XXX 手签:
12、姓名:陈 XX科室:肝胆外科床号:17住院号:0000040296 2009-12-28 11:00:20术前小结术前小结 患者陈桂芬,男,70 岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压病病历摘要: 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做 B 超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴 HP 感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠
13、一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。 术前诊断:拟手术日期:拟施手术名称: 麻醉方式: 注意事项:相关术前检查的结果提示无手术禁忌,术前已经备皮、术前请麻醉科会诊,术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待,因患者年龄较大,腹腔镜手术风险较大,易出现术中术后并发症,患者及其家属表示同意理解,并同意手术及输血,并签字为证。医师签名:手签:姓名:陈 XX科室:肝胆外科床号:70住院号:0000040296 2009-12-29 00:00:58术后首次病程记录术后首次病程记录 患者于今日 时 分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。全麻成功后,病人仰卧位,常规消毒铺巾;取脐下 0.5
14、cm 处 1cm 横切口,建立气腹(注气 2.4L、腹内压 12mmHg),穿刺置镜头。分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口,穿刺置电凝钩及操作钳,取头高脚低,右侧抬高位;术中见胆囊大小约 8cmx2cm,表面光滑,与周围组织少许粘连,胆囊三角周围无明显渗液,胆总管显露良好、无扩张;解剖胆囊三角:胆囊管内侧分离出胆囊动脉,置一 Hemo-lok 夹,离断胆囊动脉,游离出胆囊管,直径约 0.3cm. 于距离胆总管 1cm处置一枚钛夹,近端置一 Hemo-lok 夹,离断胆囊管,浆膜下剥离胆囊;胆囊床充分电凝止血,观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出,术野及腹腔无活动性出血,脐下切口取出胆囊。清点器
15、械、纱布无误,脐下、剑突下切口分层缝合,皮肤用 ;手术标本:胆囊内壁毛糙,未见明显新生物,内有大小约 cm 结石 颗 。胆囊送病检;手术顺利,术中及手术结束时病人生命体征平稳,麻醉效果满意。出血少、未输血,输平衡液 1000ml;手术顺利结束,患者安返病房,抗炎、补液、止血、对症治疗,注明术后应观察和处理的重点,需向值班医师交待的内容医师签名:XXX 手签:姓名:陈 XX科室:普外科床号:住院号:2010-01-9 11:40:56术前小结术前小结 患者陈桂芬,男,70 岁。 入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎病历摘要: 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限
16、于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做 B 超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴 HP 感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。完善临床检查后并于 2009-12-29 日在全麻下行胆囊切除术,术中顺利,术中上腹部探查未见明显异常,术后给予对症治疗,术后第三天出现腹胀明显,伴腹部阴痛,急诊行腹部 CT 检查,提示小肠扭转,并实验室检查提示 D 二聚体明显升高,因未见明显肠壁血运障碍,故暂行给予对症治疗,观察病情变化,观察期间,患者自觉腹胀腹痛症状明显好转,腹部膨隆减少,肠鸣音恢复,并自诉已经排气;今日下午患者突然自觉腹痛剧烈,伴大汗淋漓,腹部膨隆加重,请普外科会诊后,考虑存在肠穿孔、肠坏死可能,向家属交待病情后,拟行