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1、1安徽医科大学安徽医科大学 20142014 年暑期社会实践活动立项申报表年暑期社会实践活动立项申报表编号：编号： 项目申报信息实践主题活动目的 与意义主要实践 内容与过 程开始时间2013 年 月 日结束时间2013 年 月 日活动时间活动时间 天活动地点 是否为已建社会实践基地2接收单位是否有接收单位： 接收单位名称： 通 讯 地 址： 联 系 人： 电 话： 手 机： 实践预期 成 果交通费用 保险费用 元（ 元/人）食宿费用 活动材料费 其它经费 经费预算共计 元团队情况团队名称安徽医科大学 暑期社会实践团指导单位 学院团总支姓姓 名名 工作工作单单位位 职职 务务是否随是否随团团 固
2、定固定电话电话 手机手机 团队 指导 老师指指导导老老师联师联系方式系方式E-mail姓姓 名名 学学 号号 院院 系系 年年 级级 团队 队长住住 址址 政治面貌政治面貌 3固定固定电话电话手手 机机联联系方式系方式 联联系方式系方式 E-mail 其他其他联联系人系人联联系方式系方式 5团队组团队组成情况成情况姓名性 别专业年级学号政治 面貌身份证号联系电话指导教师 意 见指导教师签字： 年 月 日队长所在 院部党总 支意见领导签字： （盖章）年 月 日 填表填表说说明明1、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写；2、本表第一本表第一页编页编号不用填写号不用填写；团队名称按统一格式填写
3、如“安徽医科大学暑期社会实践团”；队长联系方式请尽量详细；3、各团队表格填写好后上交学院分团委、团总支，由学院分团委、团总支统一审核，选报优秀项目参加校级重点资助项目的评审。4、填表过程中如有疑问，可与校团委联系咨询，电话：65161099。4安徽医科大学 暑期社会实践团团队实践活动计划一、活动的背景二、实践主题三、活动意义和目的四、活动实施方案（含实践前准备工作、实践期间拟完成的任务、详细计划及日程安排）五、预期实践成果六、宣传方案七、安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）八、团队介绍（重点突出团队组成情况及完成实践任务的优势）九、社会合作联系情况。十、实践后的总结内容（注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。各团队上交活动计划时，应根据实际情况附页详细阐述。 ）
