输液器材及主动输液

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1、输液器材及主动输液输液器材及主动输液您的位置：首页 我的继续教育 全文 静脉输液护理新进展 血管通道器材的应用及主动输液治疗广东药学院第一附属医院 翁秀红随着医学护理科学技术的发展，静脉输液已成为临床治疗诊断的重要方法。实现静脉输液必须通过建立血管通道，用于建立血管通道的工具称为血管通道器材（Vascular Access Devices 简称 VADs） 。一、 血管通道器材的历史与发展 1. 血管通道器材的历史与发展 1912 年，德国医生 Dr.Bleichroder 将一导尿管通过臂部放置在中心静脉；1929 年，类似目前的 PICC 导管被德国医生 Dr.Forssman第一次应用于

2、临床（历史上有记载的） ；当时最原始的 PICC 被用在肠外营养支持治疗；1949 年，Duffy 是最早将聚乙烯材质广泛应用的人；20 世纪 50 年代，随着患者对中长期输液的要求越来越高，人们也认识到通过上腔静脉的输液要比通过外周静脉的效果好，1962 年，历史上第一支硅胶导管研制成功，20 世纪 70 年代，Hickman 和 Broviac 导管被研制成功，主要用在静脉营养；1975 年，Baxter Intrasil PICC（经外周插入中心静脉导管）上市，该导管使用硅胶材质、利用 14G 的穿刺针在肘窝静脉留置导管；1978 年，Dr Leroy Groshong 一位肿瘤外科医生

3、发明了三向瓣膜式装置，使导管的功效得到了极大的改进，患者的舒适度得到了极大程度的提高，并命名为 Groshong 导管，在我国称为“三向瓣膜式 PICC” 。80年代末，PICC 被广泛用于各种疾病的患者。1988 年用量达到 93000套，使用 PICC 这一产品的使用过程中，给患者及医护人员带来了很多革命性的好处，同时也出现了一些问题：经锁骨下及颈内静脉入道建立静脉通道得到普及，增加了其相关的并发症；使用的硬质材料（PVC） ，导致导管堵塞和血管、心脏穿孔的事件时有发生，也易造成送管困难；穿刺结束后，穿刺针仍需留在穿刺部位。 2. 血管通道器材在中国的发展史 （1） 外周静脉血管通道器材在

4、中国的发展：20 世纪 70 年代，使用注射钢针、静脉切开等技术，70 年代后期，使用头皮钢针，80 年代初，使用套管针，80 年代中期，使用一次性头皮式套管针。 （2） 中心静脉血管通道器材在中国的发展：1975 年，我国用于开放中心静脉血管通道的方法是静脉切开，中心静脉血管通道器材是多次使用的粗针和硅胶管；80 年代，中心静脉导管的材质为硬质的聚氯乙烯（PVC） ，导管有单腔、多腔，由于该材质对于某些药物的吸附，从而减少药物的效价，所以大多用在肠外营养药物的输注；90 年代，开始使用前端出液的植入型输液港；1997 年，我国引进使用 PICC；2001 年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输

5、液港）开始在我国使用。 二、血管通道器材的种类 血管通道器材包括外周静脉器材和中心静脉器材。 1外周静脉器材 包括：钢针、传统套管针、中线导管等。 2中心静脉器材 包括：经外周穿刺的中心静脉导管、急性期使用 CVC、隧道型 CVC、完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植） 。 三、各种血管通道器材的优缺点 1外周短期静脉器材 （1）套管针优点：价格低廉、操作简单易学、操作步骤已被广泛接受、通常为护士进行操作。 缺点：使用一般不能超过 96 小时（成人） 、堵塞率高、脱出率高、静脉炎发生率高、部分刺激性药物可能对外周血管造成损伤，最终可能使病人没有可以穿刺使用的血管。 1989 Maki 对 10

6、54 例短期外周导管关于静脉炎的研究显示 48-72h后，39%-50%套管针不得不被拔除，第 5 天 70%失去通道，其中 41.8%是由于静脉炎，27%由于药物外渗、 堵塞或漏液，24-48h 内静脉炎发生率明显较高；30%的并发症发生于置管后 24-48h 内。 外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎，美国静脉治疗护士协会(INS)实践标准推荐：应于 72 小时内为成年病人常规更换外周静脉导管, 不能超过 96 小时。因此外周静脉导管并非在所有情况下节省费用，可因为相关的并发症使穿刺的次数、消耗的时间及器材增加，增加医疗护理费用。使用外周静脉导管相关的问题还可导致较差的临床结果和较

7、差的病人舒适度，还可能因为外周静脉的损害造成静脉治疗的困难。 （2）中线导管 长度一般为 7.5-20cm，有单腔或双腔导管、包括从儿童规格到成人规格，自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端，用于中期治疗（使用时间一般为 2-4 周） ，属于外周静脉通道器材，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂，有末端开口或封闭（三向瓣膜式）两种。 2 中心静脉通道器材 （1） 急救期 CVC： 用于进行抢救、需要监测的病人。急救期 CVC自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置入，导管末端最佳停留于上腔静脉，导管有单腔或多腔，包括从儿童规格到成人规格，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂。 使用急救期 CVC 的适应范围：进行

8、短期治疗：一般使用 30 天（INS 建议 7-10 天） 。治疗药物需高度稀释或需极高速度输入时；通过多腔管不同的管腔输入不相容的药物，进行中心静脉压监测，进行血滤或血超滤、血透以及外周静脉穿刺困难的患者。 优点：适用于所有类型的静脉治疗，可用于监测中心静脉压，规格型号齐全，价格相对低廉。 缺点：插管操作较为复杂，对病人损伤较大，可能发生血气胸，大血管穿孔，威胁病人生命安全；感染发生率高，静脉输液的其他并发症发生也较多，需要频繁更换导管等。 （2） 隧道型 CVC 需要在手术室或导管室留置，可供中、长期使用，末端到达上腔静脉，导管有末端开口式或三向瓣膜式，导管的材质一般为硅胶或聚脲胺脂，导管

9、有单腔、双腔、三腔，包括从儿童规格到成人规格。隧道型 CVC 包括有抗感染材料袖套型及（VitaCuff导管外壁上的抗感染材料的“套袖” ）和促进周围组织长入袖套型（Dacron Cuff导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖” ，加强导管固定）两种类型。 （3）PICC PICC 一般自肘前外周血管穿刺置入，导管末端到达上腔静脉，导管有单腔或双腔，包括从儿童规格到成人规格，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂，导管为末端开口或三向瓣膜式开口，与其他 CVADs 相比，PICC 并发症发生的危险降低，置入后需要摄胸片确认导管位置才能开始使用。 优点：插管操作简单，可床旁操作，中长期

10、留置（5 天-1 年） ，插管操作的并发症少、安全，与其他器材相比，感染的发生率较低。 局限性：须有可穿刺的静脉，偶尔发生一过性机械性静脉炎。 使用 PICC 适应证：缺乏血管通道的倾向者（需五天以上静脉治疗的；使用刺激性药物，如化疗） ；高渗性或粘稠性液体（如 TPN、需反复输血或血制品）或反复采血、输液泵输液；同样适用于儿童患者。 使用 PICC 禁忌证：上腔静脉压迫综合征、插管途径有感染源、缺乏外周静脉通道（不能确认静脉） 、曾在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史、或血管外科手术史、乳腺癌根治术后的患侧、严重出血性疾病等。 PICC 与 CVC 比较 PICC CVC 外周

11、穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低（2%） 留置时间长（数月至一年） 稳定状态静脉输液 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高（7%） 短期留置 急重症、大手术 测中心静脉压 （4） 输液港（PORT） PORT 需在手术室或导管室手术埋置，注射座留置胸部或上臂，导管末端到达上腔静脉，导管可以是末端开口式或三向瓣膜式，导管有单腔或双腔，包括从儿童规格到成人规格，导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂，为长期使用材料（可治疗结束才取出） ，对活动的限制最低，不会使患者的日常活动受限，注射座为钛合金、不锈钢或塑料材质，需使用专门的无损伤针穿刺注射座进行注射

12、或连接输液装置，撤除输液港需要一次小手术。 四、血管通道器材的选择 在临床治疗护理中，根据治疗需要选用合适的血管通道器材进行长期治疗，可收到以下效果：提高临床治疗效果：减少感染的机会、提高病人舒适度和满意度 、节省费用（包括护理和处置费用，从而节省病人总的治疗费用） 。因此，输液护理的思路也由原来的模式转变成对病人、治疗需要、血管通道器材进行评估，选择合适的血管通道器材的工作模式，即主动静脉治疗。 五、静脉治疗的新思路由被动静脉治疗转变为主动静脉治疗。1. 被动静脉治疗 被动静脉治疗是完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估；病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗。 2. 被动静脉治疗的结果 因使用传统的套管针（甚至钢针） ，往往需要重复穿刺；由于药物特性引发严重并发症，可能最终丧失外周静脉穿刺机会，给药有可能被延误，治疗可能中断，需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗，中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成。 3. 主动静脉治疗 主动完成护理评估程序，病人入院或就诊后 24-48 小时内获得评估，放置、使用适宜的血管通道器材，在适当情况下对病人进行教育 ，因为选择使用了适宜的血管通道器材，减少了输液相关的并发症，保证了输液治疗的持续。主动静脉治疗工作工具通道优选方案