沐舒坦在围手术期的应用

《沐舒坦在围手术期的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《沐舒坦在围手术期的应用（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、围手术期的肺功能保护中山大学附属第三医院胃肠外科魏 波 2013-7内容简介1. 围手术期肺部并发症的种类 围手术期肺功能受损的因素 围手术期肺功能保护的措施 沐舒坦围手术期肺功能保护的作用机制 沐舒坦应用的循证医学证据围手术期肺部并发症种类Respir Med. 1996;90(1):25-33肺不 张占 1.7%肺部并发症肺炎 占16% 支气管炎 占15%肺栓塞 占1%其它并发症支气管痉挛 占1%围手术期肺部并发症的种类p 肺部感染 HAP 占院内感染的50.8%p 肺水肿p 肺不张p 肺栓塞p 呼吸功能不全(ALT/ARDS)围手术期肺功能受损的因素p麻醉剂、镇静剂p机械通气p活性氧p体

2、外循环分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纤毛运动障碍，排痰能力下降肺泡表面活性物质的失活是重要的中间环节。切口疼痛、术术后胃肠胀肠胀 气和长长期卧床 1、呼吸道是一个易被污染的器官HAP误吸老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒免疫功能受损严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素人工气道与机械通气呼吸器械污染 气囊上分泌物 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作胸腹部手术 制酸剂的使用2、HAP的影响因素病情危重不能活动卧 床 意识障碍脱水 利尿剂 机械通气气道 湿化不足膈肌活动减弱 肺泡膨

3、胀不全 吞噬细胞功能受抑制 纤毛摆动减弱炎症内容物刺激 支气管痉挛 支气管黏膜水肿 管腔变窄3、围手术期 PC 病理学基础咳痰 无力Jorissen M. Am J Rhino 1998; 12:53-8.ambroxol对危重患者肺功能的保护 中华急救医学2001，21（1）黏液腺、杯状细胞分泌 10-100 ml/d10001500次/min 1020mmmin4、粘液-纤毛系统功能受损n失水n气道干燥n粘液分泌过多n麻醉剂n阿托品n术前吸烟麻 醉 药高 浓 度 氧机 械 通 气气 管 插 管气道粘膜机械损伤术后肺泡表面张 力异常高峰时间 d3-d5胸腔内负压消失，生理无效腔增大气管粘膜糜

4、烂肺血管收缩反应减弱Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.手术部位胸腔或靠近膈肌 手术时机急诊手术或限期手术 手术时间 3小时 病员一般情况 年龄、肥胖、营养 心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病 肺部情况有阻塞性或限制性肺病 吸烟史戒烟时间25次/分1秒用力呼气量（FEV1)6.0kPa (45mmHg)循环ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺储备登楼试验一次 3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降术前肺功能状况评估指标术前评估术后肺部并发症风险指标

5、中度危险高度危险FVC（用力肺活量）预计值5015ml/kgFEV1（第1秒用力呼气肺活 量） 2L 1LFEV1 /FVC预计值70预计值35FEV25%75%（最大呼气峰流速 ）14L/sRV/TLC（残气量/肺总量）预计值50DLCO（CO肺弥散量）预计值50MMV（最大分钟通气量）预计值50围手术期肺功能保护和预防肺部并 发症的具体措施p术前措施1、治疗原发病：控制COPD急性发作，缓解期手术， 祛痰、解痉、抗感染2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流3、术前至少禁烟2周4、肺功能锻炼：深慢呼吸、吹气球5、廓清气道：祛痰药、支气管扩张剂p术中术后措施：p尽量缩短手术和全身麻醉机械通

6、气的时间p避免吸入高浓度氧气： FiO260%COPD者鼻导管吸氧 3 L/minp合理应用有效抗生素p维持液体出入量平衡（限制液体复苏策略 ）p适当有效镇痛p半坐卧位、翻身拍背协助咳痰、物理疗法p药物治疗2-激动 剂抗胆碱药甲基黄嘌呤物理疗法支气管镜吸引糖皮质激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促进药：氯化铵黏液溶解药 使痰酸性粘蛋白断裂：溴已新、氨溴索 使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸 酶制剂沐舒坦围手术期肺保护的作用机制p活化粘液-纤毛运输系统p恢复气道粘膜的正常分泌，改变分泌物的浆液/粘液比值p刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物 质p增加支气管肺组织局部的抗生素浓度p抗炎抗氧化机制

7、一、活化粘液-纤毛运输系统n失水、气道干 燥n粘液分泌过多n麻醉剂、阿托 品n吸烟n n促进纤毛上皮的再生促进纤毛上皮的再生n n纤毛正常功能纤毛正常功能n n加速粘膜纤毛的运动加速粘膜纤毛的运动沐舒坦受损因素机制二、改变痰液流变学n n抑制气道内皮细胞对抑制气道内皮细胞对+ +的吸收的吸收, ,增加气道增加气道表面水含量表面水含量n n增加支气管粘膜分泌中性粘多糖增加支气管粘膜分泌中性粘多糖, ,加强对水加强对水分的结合分的结合机制三、刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质表面活性物质 在上皮层与分泌液之间 形成润滑层表面活性物质 稳定肺泡作用表面活性物质 促进无纤毛区域外 来颗粒的排出作

8、用表面活性物质 降低粘液粘度 , 促进痰液排出促进巨噬细胞 吞噬病原菌The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease. European Respiratory Journal 1997; 10: 482-491影响因素（灭活）: 吸入麻醉药物(脂溶性，NO除外) 术后缺氧、酸中毒 术中肺机械性损伤 细菌毒素-肺炎链球菌等 组织充血,水肿,纤维蛋白元堆积手术对肺泡表面活性物质的影响l沐舒坦能刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质l其效果与皮质激素相当l减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。沐舒坦对肺泡表面活性物质

9、的影响机制四、增加支气管肺组织局部的抗生素 浓度，减少发生感染性疾病的风险n抗生素的肺组织/血浆浓度比n抗生素治疗的时间n沐舒坦与抗生素具有协同作用机制五、抗炎抗氧化作用p通过抑制体内细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成 ,减弱炎症反应的程度 ,以及抑制巨噬细胞等炎性细胞向肺组织的浸润和聚集，发挥抗炎作用p 作用具有浓度依赖性p氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其是ARDSp沐舒坦抑制炎性细胞因子(如TNF-、IL-1)和花生四烯酸代谢物的作用抑制组胺、白三烯等炎性因子的释放p抑制白细胞和肺泡巨嗜细胞释放细胞因子p抗氧化、清除氧自由基沐舒坦防止肺损伤沐舒坦为围术期病人提供哪

10、些保护？ p改善 COPD 患者的肺功能p缩短肺部感染的临床治疗时间p防治术后肺不张,改善通气/血流比值p对体外循环后病人肺功能的保护p预防术后ARDS沐舒坦（盐酸溴环己胺醇）p血药浓度（0.1-10uM）常规剂量100mg/日 祛痰作用 p血药浓度（50- 100 uM）大剂量1g/日 特殊的抗炎抗氧化作用，即:促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷;减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤;减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用。剂量依赖性沐舒坦围手术期应用循证医学证据中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564Met

11、a analysisl1、术后肺部并发症发生率中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564围手术期肺部并发症发生率小于对照组 RR=0.51，P = 0.0006l2、术后肺不张发生率中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564围手术期肺不张发生率小于对照组 RR=0.44，P = 0.005l3、术后咳嗽程度中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564围手术期重度咳嗽发生率少于对照组 RR = 0.39 P = 0.04l4、术后咳痰难易程度中国循证医学杂志 2009, 9(5): 558564与对照组相比，围手术期痰易咳出RR = 0.22 P = 0.0008小 结p对术前高危病人，围手术期常规使用沐舒 坦针剂预防术后肺部并发症；p大剂量沐舒坦对围手术期肺损伤具有保护 作用p对COPD患者术前术后使用大剂量沐舒坦 ，可以缩短等待时间、促进术后恢复。p大剂量的沐舒坦静脉使用没有发现明显的 毒副作用，具有较高的安全性。谢谢！