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1、首次病程记录示例 ,2007-3-1 11:30李立明,男,52 岁。因发热、畏寒、头痛 2 天于今日 l0 时 30 分由急诊以“感冒”收住 入院。病例特点:1病史:外感后发热、畏寒、头痛 3 天。对磺胺药物过敏。2现在症:高热恶寒,无汗,头痛连及项背,周身酸楚乏力,咳嗽,少痰,咽痛,口 渴,纳差,小便黄,夜寐欠安。3T 39.2P 102 次分 R 21 次分 BP l3080mmHg神清合作,急性病容,表情痛苦,咽部轻充血,颈软,无抵抗强直。双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性罗音,心率 102 次分,律齐,脑膜刺激征阴性,病理反射未引出。舌尖红, 舌苔黄白相兼,脉浮数。4血常规(2007-2-
2、28):Hb 140gL,WBC 6109L,N 0.63 L 0.37。胸透(2007-2-28):双肺纹理清晰,心膈正常。拟诊讨论:1初步诊断:中医诊断:时行感冒表寒里热证西医诊断:流行性感冒2辨病辨证依据:患者因外感而发病,以发热恶寒无汗、头痛、咳嗽流涕为主证,属中 医感冒的范畴。衣着不慎,风寒束表,肺卫功能失调,肺失宣肃,表邪不解,人里化热, 表寒里热。综上所述,本病为表里同病,病性属实,总属表寒里热之时行感冒。3西医诊断依据:(1)外感病史。(2)症状:高热畏寒,头痛连及项背,周身酸楚乏力,咽痛。 (3)血常规(2007-2-28):WBC 6109L N 0.63 L 0.37。病
3、例分型:B 型诊疗计划:1内科护理常规、二级护理、普食。2床旁隔离。3申请胸部照片、肝肾功能等,复查血常规,完善入院检查。4中医治法:解表清里,宣肺疏风方药:双解汤加减炙麻黄 10g 防风 l0g 荆芥 l0g 薄荷 6g黄芩 l0g 栀子 l0g 连翘 l0g 生石膏 30g杏仁 l0g 金银花 15g 桔梗 l0g 甘草 6g2 剂,水煎,每日一剂,分两次温服。5柴胡注射液 2ml,肌注,st,退热。6清开灵注射液 30ml 加入 0.9生理盐水 500m1 中静脉滴注,每日 l 次,清解里热。7金刚烷胺 0.19,bid,抗病毒。8补液、对症、支持治疗。 9调情志、慎起居、避风寒,饮食宜清淡。医师签名:(签全名)