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1、首次病程记录示例 ，2007-3-1 11：30李立明，男，52 岁。因发热、畏寒、头痛 2 天于今日 l0 时 30 分由急诊以“感冒”收住 入院。病例特点：1病史：外感后发热、畏寒、头痛 3 天。对磺胺药物过敏。2现在症：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口 渴，纳差，小便黄，夜寐欠安。3T 39.2P 102 次分 R 21 次分 BP l3080mmHg神清合作，急性病容，表情痛苦，咽部轻充血，颈软，无抵抗强直。双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性罗音，心率 102 次分，律齐，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。舌尖红， 舌苔黄白相兼，脉浮数。4血常规(2007-2-
2、28)：Hb 140gL，WBC 6109L，N 0.63 L 0.37。胸透(2007-2-28)：双肺纹理清晰，心膈正常。拟诊讨论：1初步诊断：中医诊断：时行感冒表寒里热证西医诊断：流行性感冒2辨病辨证依据：患者因外感而发病，以发热恶寒无汗、头痛、咳嗽流涕为主证，属中 医感冒的范畴。衣着不慎，风寒束表，肺卫功能失调，肺失宣肃，表邪不解，人里化热， 表寒里热。综上所述，本病为表里同病，病性属实，总属表寒里热之时行感冒。3西医诊断依据：(1)外感病史。(2)症状：高热畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛。 (3)血常规(2007-2-28)：WBC 6109L N 0.63 L 0.37。病
3、例分型：B 型诊疗计划：1内科护理常规、二级护理、普食。2床旁隔离。3申请胸部照片、肝肾功能等，复查血常规，完善入院检查。4中医治法：解表清里，宣肺疏风方药：双解汤加减炙麻黄 10g 防风 l0g 荆芥 l0g 薄荷 6g黄芩 l0g 栀子 l0g 连翘 l0g 生石膏 30g杏仁 l0g 金银花 15g 桔梗 l0g 甘草 6g2 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。5柴胡注射液 2ml，肌注，st，退热。6清开灵注射液 30ml 加入 0.9生理盐水 500m1 中静脉滴注，每日 l 次，清解里热。7金刚烷胺 0.19，bid，抗病毒。8补液、对症、支持治疗。 9调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。医师签名：(签全名)
