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1、子宫疤痕妊娠子宫疤痕妊娠昆明医学院第一附属医院妇产科 耿 力 马润玫子宫疤痕妊娠的定义，广义而言为因子宫内膜损伤，导致胚胎或滋养叶组织在子宫肌层任何部位发育。狭义意为剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP） ，这是本文讨论的内容。CSP 是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。存在争议的几个问题：1、CSP 的发生率有待进一步研究报道：国内外 CSP 发生率均少有报道。在中国科技期刊数据库中，以“切口妊娠”、 “疤痕妊娠” 、 “疤痕妊娠”等关键词,可检索到相关文献近
2、100 篇，多为小样本的病例分析及个案报道，未查及有关 CSP 发生率的报道。Jurkovic 等报道的4 年发生率在当地人群为 l1,800 正常妊娠，Seow 等总结 6 年病例，其发生率为 l2,216 正常妊娠，占异位妊娠的 6.1%，2、CSP 的发生机制存在争议：多数学者认为与手术破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，如剖宫产术、清宫术、子宫肌瘤剔除术以及任何涉及子宫的手术，术后均可形成疤痕部位通向宫腔的微小裂隙，再次妊娠时受精卵穿透疤痕并在微小裂隙处着床，由于底蜕膜亦发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。人工剥离胎盘
3、及 IVF-ET 也与CSP 的发生有一定关系。3、CSP 的相关因素存在争议：1)既往剖宫产次数。2)剖宫产手术指征为臀位。3)剖宫产子宫切口缝合方式，是一层缝合还是两层缝合。4)再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间的长短4、诊断：此病临床表现无特征性，经阴道超声检查是诊断 CSP 最主要的手段，其敏感性为 86.4%。目前妊娠各期超声诊断标准尚未统一。5、尚无统一的治疗方案，治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。1)药物治疗的适应症存在争议：主要选择 MTX 治疗，有全身用药或超声引导下局部囊内注射或两者联合用药。多数学者已达成共识，全身应用 MTX 适用于血 -hCG 值
4、5000mIU/ml 的病例，全身 MTX 对于 hCG5 000 IU/L的患者比较有效，对于血 -hCG 值5 000 mIU/ml 者可选择囊内注射。如果胎儿心搏持续存在、妊娠包块增大、hCG 持续不降或上升提示药物治疗失败。MTX 用量及用法尚待进一步研究以便取得最佳效果。2)清宫术：多数学者把清宫术列为禁忌证，不主张盲目清宫。超声/腹腔镜监视下清宫治疗成功率明显增高，对于孕周7 周，超声提示病灶突向子宫腔，病灶距子宫浆膜的肌层厚度术3.5cm 者，可选择性使用超声/腹腔镜监视下清宫。也有些学者认为，清宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血 -hCG 下降至100 IU/
5、L、妊娠物3 cm、距浆膜2 mm、彩超血流不丰富者。3)开腹病灶切除术：有些学者认为开腹病灶切除术是目前最好的选择。此法多用于保守治疗失败或子宫破裂或怀疑子宫破裂需要手术治疗时，能够完全移除病灶、切除微小缝隙，修复疤痕，减少再发风险，同时 hCG 下降较快，但手术创伤大。4)介入治疗：多数文献报道，介入多联合超声下清宫术治疗 CSP，可减少出血，降低手术的难度和风险，保留患者的生育功能，同时可以多次行清宫术。但该项治疗需要一定的设备和技能，已处于子宫破裂坏死无效，且有严重并发症发生的可能性。5)内窥镜治疗：腹腔镜手术由 Lee 首次报道以来，陆续有文献报道。腹腔镜主要用于治疗妊娠组织向腹腔和
6、膀胱生长的病例，宫腔镜治疗 2005 年 6 月由 Wang 等首次报道，主要用于妊娠组织向宫内生长的病例。总的来说，内窥镜治疗病例还较少。6)全子宫切除术：对于无生育要求或紧急情况下大出血，为了保全生命实施全子宫切除术，此方法创伤较大，不提倡。子宫肌瘤剔除术后疤痕子宫再次妊娠的几个问题子宫肌瘤剔除术后疤痕子宫再次妊娠的几个问题1 子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的问题子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，在约 20%50%的妇女中发现，且随生育年龄的增长而增加。随着晚婚、晚育人口的增多，越来越多的生育期妇女面临着肌瘤与妊娠的问题，子宫肌瘤剔除术是目前对这些妇女应用最多的临床干预手段，但子宫肌
7、瘤剔除术也有潜在的风险，如再次妊娠时子宫破裂等负面的影响，更因此类患者发生子宫破裂时临床表现不典型，极易误诊，危害极大。目前国内外关于子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的研究都是病例报道，还缺乏大样本的研究数据。开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh 等曾报道其发生率高达 5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson 等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人 100 例中，有 3 例发生子宫破裂，其中仅有 1 例为前次手术疤痕破裂；Hurst 等荟萃分析 21 个研究共626 例腹腔镜肌
8、瘤剔除术后病人中仅有 1 例子宫破裂。 2 妊娠前子宫肌瘤剔除术的指征认真评估手术的利弊和风险是非常必要的。担心妊娠期会因肌瘤引起潜在的并发症不能作为肌瘤剔除术的指征，除非患者有不良妊娠史。很多研究认为合并肌瘤的不孕妇女在去除肌瘤后的妊娠率及分娩率明显增加，而合并不良孕产史的妇女术后早中期流产率大大降低。对于合并肌瘤的生育期妇女来说，建议复发性流产或者有正常性生活未避孕未孕 1 年的妇女进行不孕原因的检查，如果排除了输卵管、男方及排卵等潜在致不孕因素的存在，可以考虑行子宫肌瘤剔除术。影响宫腔形态的粘膜下或肌壁间肌瘤、大于 5cm 和多发的肌瘤需考虑剔除。临床上难以确定肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠结
9、局的影响，对这些肌瘤的去留尚存争议。通常认为，去除无症状的带蒂浆膜下肌瘤是不合适的，因为它很可能与不孕和自然流产无关。根据目前的研究结果，对于有确切手术指征的病人，应尽量行腹腔镜肌瘤剔除术以减少再次妊娠子宫破裂的发生。多数学者认为热效应及子宫肌瘤剔除部位血肿的形成是腹腔镜肌瘤剔除术后再次妊娠发生子宫破裂的两个重要原因，应避免过度使用高频电刀止血及避免肌瘤剔除部位血肿的形成，后者并不取决于缝合几层，而取决于全层缝合以及均匀的缝合间距。3 子宫肌瘤剔除术后妊娠分娩方式的选择虽然肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂发生率仅占妊娠期全部子宫破裂的1.5%2%，但传统的观念仍然推荐采用剖宫产终止妊娠。肌瘤剔除术后 38%78%的妇女采用了剖宫产。多数学者认为对这些妇女定期产检，按高危妊娠监护，如有阴道分娩条件者仍然可以试产，虽然剖宫产指征可以适当放宽。
