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1、1)一般项目:籍贯(须写明省、市或县别)、入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。2)主诉 电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热 6 天,全身红色斑丘疹 3 天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛 1 年,柏油样黑便 1 天”;“尿频、尿急 3 小时”。 3)现病史将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的
2、时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。按系统询问伴随的症状,以免遗漏。过去检查及治疗情况。对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。4) 过去史一般健康状况 强壮或虚弱。急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带
3、状疱疹,应询有无水痘病史。曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏” 5). 个人史出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物
4、、放射性物质、传染病患者接触史。月经史 自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述例如: 16 34 3032 48 或电子病历可用语言描述或下面格式“16Y,(35D)/(3032D),48Y 或 1999,8,23。”并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。婚姻状况及生产史 何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以
5、上者,均应询问有无不洁性交史。6)家族史父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。7)体格检查一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),
6、弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部 头颅:大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。鼻:有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。口腔:呼气
7、气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右 55 8 ,缺损 4+, (电子病历可用语言描述)。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。颈部 是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。胸部 胸廓形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,弓角大小,胸壁
8、有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛,肿块形态、大小及硬度等)。肺脏 视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。心脏视诊:心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感,其出现的
9、部位,时间和强度。叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载,,心左界如超出锁骨中线,则应以厘米(cm)数记载超出的距离。右 cm 肋间 左 cm2 II 22 III 33 IV 4.5 V 7_听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音。腹部视诊:呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。触诊:腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无
10、反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。肝:可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。胆囊:可否触及,大小,有无压痛。脾:可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径 AB 及最大斜径 AC),平卧及侧卧时脾移动度(图-1)。图-1 脾脏大小记录法(电子病历中的人体部位图,以后将建立有关图文库。)肾:能否触及,大小,活动度,有无压痛等。叩诊:肝、脾浊单界上界以肋间计,全长以厘米(cm)计,肝脾区有无叩击
11、痛,有无过度回响,有无移动性浊音。听诊:肠蠕动音及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音,并记录其部位及性质等。外阴及肛门外生殖器:发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。肛门:有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力
12、,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度。神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。8).专科情况如外科情况、妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,参见各专科常规。9). 检验及其他检查入院后 24h 内主要实验室检查:如血、尿、便常规检验,以及 X 线,心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。10). 小结用 100300 字左右简明扼要地综述病史要点,阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名,次按需要记明类型、部位、侧别;诊断记于病历纸右半侧。11). 签名上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨 水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。