心房颤动的药物治疗

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1、1 心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗 Quintessence11 2 心房颤动(atrial fibrillation) 是最常见的 心律失常之一，人群中总发生率为1%, 且随年龄增加发病率升高, 器质性心脏 病发生率为40%,易产生心功能不全和 血栓栓塞等严重并发症,严重影响患者 的生活质量和显著增加致残率和致死率。 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流 行疾病。 3 房颤临床分类方法 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生 理学会心律失常工作组联合起草了国际统一 的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分 类方法，将房颤分为： 初发房颤、阵发房颤、持续性房颤及永久性初发房颤、阵发房

2、颤、持续性房颤及永久性 房颤。房颤。 在2006 年房颤新的指南中关于房颤的分类基 本沿袭了 2003 年的分类标准。 4 房颤临床分类方法 1、初发房颤 (initial AF) ：首次出现的房颤. 2、阵发性房颤 (paroxysmal AF) ：指能自行转 复，持续时间 7 d的房颤，一般不能自行转复，需要进行药 物或电复律。 4、永久性房颤 (permanent AF) 是指转复失败 或非转复适应证或转复 24 小时内又复发的房 颤。 5 目前公认的治疗策略 1.房颤病因或诱因的治疗 2.恢复并维持窦性心律 3.控制房颤心室率 4.抗凝预防动脉血栓栓塞 5.防止房颤复发 6 心房颤动的

3、治疗选择 一个争执不休的问题 控制心室率？转复并维持窦性心律？ “无奈的选择” 节律控制与心室率控制究竟哪一个 更优？ 7 心房颤动的治疗选择 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节 律多年来一直是临床医生困惑的问题, 如何选择治疗措施及策略,我认为应具 体问题具体分析,但说起来容易做起来 就不是很容易,随着病人对医生的要求 越来越高,对这种决策的选择就更严密。 8 房颤决策选择 心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的 工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤 病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室 大小）、发作特征、心功能、临床类型、临 床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分 析,采取个体化治疗,

4、并应做好随访工作,解 决患者的实际问题,保证病人的生命安全， 使患者最大程度地受益。 9 回顾传统观点的治疗方式回顾传统观点的治疗方式 优优 点：点： 缺缺 点：点： 维持窦律维持窦律 症状缓解，心功能症状缓解，心功能 改善，血栓事件风改善，血栓事件风 险降低。险降低。 维持窦律有一定维持窦律有一定 困难，抗心律失困难，抗心律失 常药带来副作用。常药带来副作用。 单纯控制单纯控制 心室率心室率 药物治疗较方便，药物治疗较方便， 避免了抗心律失常避免了抗心律失常 药的副作用。药的副作用。 心功能改善不明心功能改善不明 显，很多患者需显，很多患者需 要长期抗凝。要长期抗凝。 10 房颤决策选择 年

5、轻的,没有器质性心脏病的或有器质性心 脏病但改变轻微的要坚决控制心律,正常的 窦性心律可有效改善患者的心功能状况,正 常节律对于心脏的远期预后有着不可估量 的益处. 11 房颤决策选择 对年龄较大,有器质性心脏病,心脏结构改 变明显的永久性房颤就不要强求控制节律, 而应该着力于控制心室率.近年来许多研究 证明,对这类患者人群,无论是改善生存质 量还是延长寿命,控制室率并不比复律差. 12 几个近期重要的关于 房颤治疗的多中心临床试验 1.德国PIAF试验 2.荷兰RACE试验 3.德国STAF试验 4.意大利PAF试验 5.北美AFFIRM试验 13 北美AFFIRM试验 目前最重要的关于房颤

6、治疗的大规模多中心 临床试验 由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参 加。 采用随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作 为主要终点事件 共入选4,060例患者，平均随访3.5年 14 随机分组 室率控制组： 口服地高辛、 -受体阻滞剂 或钙拮抗剂 节律控制组： 包括胺碘酮、 索他洛尔、普 罗帕酮 注：室率控制组使用华法林注：室率控制组使用华法林85859090；节律控制组为；节律控制组为7070 15 AFFIRM试验结果 作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计 学差异，但节律控制组有增高趋势。 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分 别为：5.7和7.3。 联合终点事件（包括死亡、致死性脑

7、卒中、 缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两 组间无差别。 16 AFFIRM试验结论（一） 对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者， 在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控 制可能优于节律控制。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有 相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐 量更好一些。 17 试验结果表明 长期以来，人们在没有循证医学证据的情 况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心 房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率 作为心律控制失败后的后备治疗策略。 AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验 （PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明， 与恢复维

8、持窦性心律同样，控制心室率是 存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的 一线治疗策略。 18 目前的认识 窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性 心律而使用的目前可供临床使用的抗心律 失常药物的不良反应中和或抵消了窦性心 律的优势。 现有的临床试验结果，对于节律控制和心 室率控制带来了观念上的变化，即至少这 两种治疗在临床效果上没有没有显著性差别。 很多情况下心室率控制可以作为首选。 19 AFFIRM试验的初衷 AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都 首选心室率控制，或心室率控制可取代心 律控制。正确的干预应依据每个患者的各 自情况决定治疗方案的选择。对大多数患 者应当首选考虑药物治疗。在许多

9、情况下， 选用心室率或心律控制是明确的，但也有 不少患者，二种对策可能都适合，此时最 好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真 客观说明二种策略各自的利弊。 20 AFFIRM试验的局限性 AFFIRM没有入选年轻、脑卒中低中危险的心房颤 动患者。并且阵发性与持续性心房颤动的情况有 所不同。持续性心房颤动，尤其老年患者的症状 大多不明显，对控制心室率的耐受良好。而在阵 发性心房颤动，尤其年轻的患者，心房颤动的反 复发作多伴有明显症状，常导致急诊就医或住院， 影响生活质量，增加医疗费用开支。同时，阵发 性心房颤动也可能更易于维持窦性心律。孤立性 心房颤动无需抗凝。 21 AFFIRM试验结论（二）

10、再次强调：无论选择节律还是室率控制，都应坚 持使用华法林，继续标准强度的抗凝治疗以降低 脑卒中发生的风险。 即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律的患 者，无症状或症状不明显的心房颤动复发十分常 见，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常药物 和情况下，这一问题更为突出。 22 房颤的治疗选择 节律控制恢复窦律，维持窦律 室率控制控制心室率 抗凝治疗 23 建议（一）控制心室率 目前对于反复发作、窦律难于维持、 不能正规服用抗心律失常药或不能 随访者，采用室率控制同样是AF的 一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患 者的远期预后与维持窦律效果相仿。 24 控制心室率rate control 基

11、础病因未解除者;高龄； 严重心力衰竭伴发房颤； 急性发作房颤； 肺部疾患的急性房颤发作。 阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防 复发； 持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大， 经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦 性心律者。 25 AF室率控制的标准： 静息状态下心室率控制在6080次 /min, 中等运动时在90115次/min，既认为 已达到满意控制。 26 室率控制常用的药物 洋地黄 阻滞剂 钙拮抗剂（非二氢吡啶类） 胺碘酮：室率控制的二线药物 心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙 C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等， 也可用艾司洛尔。 27 建议（二）抗凝抗凝 心房颤动栓塞的预防 A

12、FASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试 验， BAATAF：波士顿地区心房颤动抗凝试验， SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验， CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验， SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预 防试验。 28 试验证明： 华法林的预防作用优于阿司匹林，对非风 湿性心脏病房颤，近期有过TIA或轻微脑卒 中患者，抗凝治疗可使脑卒中的发率降低 2/3，二级预防脑卒中的发生率是一级预防 的3倍，应及时给予高效抗凝药物，同时5 个一级预防试验还证明：INR4.0出血率 直线上升。高龄也是出血的一个危险因素。 29 抗凝预防血栓栓塞中存在的问题 阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤的抗

13、 凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。 在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性心律 的策略，长期服用抗心律失常药物，平时可保持 窦性心律，无症状或症状不明显的房颤复发常常 存在，并具有同样程度的血栓栓塞的危险，应坚 持规范抗凝。 30 抗凝预防血栓栓塞中存在的问题 房颤时抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡 格雷）的效果不如华法林的规范使用。 高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险 因素。人们对于高血压危险的认识与重视 程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重 视程度远远不够。实际上，房颤患者比高 血压患者脑卒中的发生率更高。 阿司匹林仅适用于低危患者。 31 抗凝预防血栓栓塞中存在的问题 华法林的

14、个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。 我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。 迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。 32 新的抗凝方法 最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝 效果与华法林相似，具有起效迅速、作用消 失快，没有已知的食物、药物相互作用，其 血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。 另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房 颤患者，经皮左心耳封堵术不失为一种很好 的选择。 33 建 议（

15、三）节律控制rhythm controlrhythm control 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好” 的期望，推测只要维持窦性心律就能更好 改善症状，提高生活质量，就能更好保护 心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险， 从而省去使用华法林，监测国际标准化比 率（INR）的麻烦。 34 节律控制rhythm controlrhythm control 但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可 能复律，持续性房颤中即使复律成功，长 期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘 酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左 右，并且在这一半中，也存在因患者用药 后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起 医生与患者关注的

16、房颤复发。 35 节律控制rhythm controlrhythm control 孤立性房颤和特发性房颤； 瓣膜病在纠正后； 快速心室率不能耐受房颤； 预激综合征，房室结加速传导者在 未 根 治前出现房颤血流动力学不稳定血流动力学 不稳定时必须复律； 急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍， 心绞痛加重，心衰时； 肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障 碍时。 36 AF复律的方法 同步直流电复律(DCC) 药物 无论是药物转复还是电转复，血栓 栓塞或卒中的危险性并无不同，因此 这两种方法的抗凝治疗是一样的。 37 节律控制 一、DCC： 当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、 不稳定性心绞痛者应立即转复，DC