0附件六附件六 预预防接种工作表格防接种工作表格样样式式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型 1 记录记录表表 1.1 接种接种记录记录 1.1.1 儿童儿童预预防接种防接种证证（表（表 1-1-1,供参考）供参考）（正面）（正面）省（自治区、直省（自治区、直辖辖市）市） 县县（市、区）儿童（市、区）儿童预预防接种防接种证证编号： 建证日期： 年 月 日 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 属象： 家长姓名：父： 工作单位： ： 母： 工作单位： ： 家庭住址： 乡（镇、街道） 村（居委） 路（巷） 号 楼 室 建证单位： 建证人： 传染病患病情况：（1）病名 发病时间 （2）病名 发病时间 禁忌证： 疫 苗接种日期疫苗批号接种者 签 名疫苗接种日期疫苗批号接种者签 名卡介苗1122基 础3乙肝疫苗31 12 2脊 灰 疫 苗 加 强 基础 3白破 疫苗百白 破 疫苗加强甲肝减毒 活疫苗 初种水痘疫苗麻疹 疫苗复种（背面）（背面） 疫苗接种日期疫苗批号接种者 签名疫苗接种日期疫苗批号接种者 签名 1风疹疫苗基础 2腮腺炎疫苗 加强1麻风腮疫苗A 群流 脑疫苗2A+C 流脑疫 苗 1基础 2甲肝灭活疫 苗 加强1乙脑灭 活疫苗2 1乙脑减 毒活疫 苗21321.1.2 新生儿首新生儿首针针乙肝疫苗和卡介苗接种登乙肝疫苗和卡介苗接种登记记卡（表卡（表 1-1-2） ）新生儿首新生儿首针针乙肝疫苗和卡介苗接种登乙肝疫苗和卡介苗接种登记记卡卡 （接种（接种单单位存根）位存根） 一、家庭情况 父亲姓名 工作单位 联系 母亲姓名 工作单位 联系 家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会）组（路、巷） 号 室 二、儿童情况 姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时 三、新生儿疫苗接种情况 第 1 针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名 接生单位（盖章）转卡日期 年 月 日新生儿首新生儿首针针乙肝疫苗和卡介苗接种登乙肝疫苗和卡介苗接种登记记卡卡 （ （报报送新生儿居住地的接种送新生儿居住地的接种单单位）位）一、家庭情况 父亲姓名 工作单位 联系 母亲姓名 工作单位 联系 家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会）组（路、巷） 号 室 二、儿童情况 姓名 性别（男□ 女□）出生日期 年 月 日 时 三、新生儿疫苗接种情况 第 1 针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 接种剂量 μg 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名 接生单位（盖章）转卡日期 年 月 日31.2 工作工作记录记录表表 1.2.1 疫苗出入疫苗出入库库（ （领发领发）登）登记记表（表表（表 1-2-1） ）省（自治区、直省（自治区、直辖辖市）疫苗出入市）疫苗出入库库（ （领发领发） ）记录记录表表市（地区、盟、州） 县（县级市、区、自治县、旗） 疫苗名称： 生产厂家： 批号： 规格： 单位： 失效期： 年 月 日 进苗领苗 日 期数 量收苗人日 期单 位数 量领苗人累计库 存 量说明：每种疫苗的同一批号填写一页41.2.2 冷冷链测链测温温记录记录（表（表 1-2-2） ）冷冷链测链测温温记录记录县县（市、区）（市、区）乡乡（ （镇镇、街道）、街道） 200 年年 月月 温度温度运 转 情 况记 录 人日期时 间冷藏室冷冻室运 转 情 况记 录 人日期时 间冷藏室冷冻室 上午上午1 下午17 下午 上午上午2 下午18 下午 上午上午3 下午19 下午 上午上午4 下午20 下午 上午上午5 下午21 下午 上午上午6 下午22 下午 上午上午7 下午23 下午 上午上午8 下午24 下午 上午25上午9 下午下午 上午上午10 下午26 下午 上午上午11 下午27 下午 上午28上午12 下午下午 13上午29上午 下午下午 上午30上午14 下午下午 上午31上午15 下午下午 上午16 下午51.2.3 疫苗运疫苗运输监测记录输监测记录（表（表 1-2-3） ）疫苗运疫苗运输记录输记录表（各表（各级级通用）通用） 启 运到 达运输设备 名称冷藏方式 时间疫苗 贮存 温度环境 温度时间疫苗贮存 温度环境 温度途中累计时 间发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量车 辆 及 制冷情况出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员时间时间： ： 年年 月月 日日 62 调查调查表表 2.1 疫苗疫苗针对针对疾病病例疾病病例调查调查表表 2.1.1 AFP 病例病例调查调查表（表表（表 2-1-1） ） 急急性性弛弛缓缓性性麻麻痹痹病病例例个个案案调调查查表表 表 号：卫 40 表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004 年 填报单位： 1. 编号a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期 年 月 日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人 2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别1. 男 2. 女T2B □c. 民族 T2C □□d. 出生日期(公历) 年 月 T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄 岁 月f. 居住状况1.散住 2.集体(托、幼、学校) 3.流动人口 4. 其他(请注明) 9.不 详T2 小时 □g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长号码 k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级T2M □l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3 天内注射史1. 有 2. 无 T3N1 □f. 麻痹出现日期 年 月 日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢:1．不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4.能垂直运动 5.能抵抗外力运动 6.正常运动 9.不 详T3G □h. 右上肢1.2.3.4.5.6.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3H □i. 左下肢1.2.3.4.5.6.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3I □7j. 右下肢1.2.3.4.5.6.9 (与 3g 左上肢编码相同)T3J □k. 呼吸困难1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正 常T3K □l. 肢体感觉障碍1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □ m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 □ T3P □o. 踝阵挛1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热1. 有 2. 无 9. 不详T3S □ 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. ≥=3 次T4N1 □b. 本次就诊日期 年 月 日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期 年 月 日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况 1). 就诊日期 年 月 日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1。