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1、关于太原市空巢老人的养老状况的调查问卷关于太原市空巢老人的养老状况的调查问卷1、您的性别是：（1）男 （2）女2、您的学历：（1）小学 （2）初中 （3）高中 （4）大学及以上3、您的年龄：（ ）周岁4、您了解什么是“空巢”家庭、“空巢”老人吗？（1）了解 （2）不了解 （3）了解一点5、您现在是否和儿女生活在一起？（1）是 （2）否如果回答“是”，请您跳过第 6、7 题。6、什么原因不与子女一起生活？（1）子女上学（2）子女在外务工（3）子女结婚（4）自己不想拖累儿女，希望独居（5）子女不愿意自己和他们住一起（6）其他_7、如果不与子女一起住，子女多久回家一次？（1）每周 1 次 （2）每半
2、个月 1 次（3）每个月 1 次 （4）每半年 1 次（5）每年一次 （6）每逢假期都回来8、子女每次回家停留多久？（1）一顿发时间 （2）一天（3）几天 （4）几天（5）一个假期 （5）其他_9、您平时怎么与子女进行沟通？（1）打电话 （2）网络聊天、视频（3）电子邮件 （4）写信件（5）其他10、您是否满意自己的生活状况？（1）满意 （2）比较满意 （3）不满意11、您是否希望与子女一起居住？（1）是 （2）否（3）心情矛盾 （4）其他_12、您主要的经济来源是（）（1）农耕，自给自足 （2）工资或退休金（3）儿女给钱 （3）自己找活干挣钱（4）其他_13、现在您的生活是否有保障？（1）有
3、 （2）没有 （3）基本保障14、平时喜欢运动吗？（1）喜欢 （2）不喜欢 （3）偶尔15、您现在的健康状况如何？（1）非常健康 （2）还好 （3）体弱多病16、生病后会采取什么治疗方式？（1）简单治疗 （2）间歇性治疗（3）正规治疗 （4）放弃治疗17、生病了，就医是否方便？（1）方便 （2）比较方便（3）一般 （4）不太方便18、看病有无医疗保障或优惠政策 ？（1）有 （2）没有 （3)很少19、您平常的生活中最主要的娱乐方式是（）（1）看电视 （2）散步 （3）打一下小牌 （4）出去旅游 （5）无娱乐方式 （6）其他_20、周围的同龄人是否大都为空巢老人？（1）是 （2）否21、邻里家的
4、关系怎么样？（1）很和谐 （2）一般 （3）不好22、您的信仰是（）（1）信佛 （2）信教 （3）没有23、你现在的婚姻状况（）（1）与老伴一起生活 （2）老伴已去世24、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足 ?(1)经常 （2）偶尔 （3）从不25、您是否希望和儿女一起生活 ？（1）希望，可以享受天伦之乐安度晚年 （2）不希望，不想拖累儿女 （3）无所谓26、现阶段您最大的感受是（）（1）心灵孤独 （2）日常生活无人照顾 (3)安全问题 (4)独自承受体力劳动 （5）生活贫困 （6）其他_27、您觉得没有子女在身边最大的困难是什么？（1）日常生活需要帮助和照顾（2）孤独寂寞，需要身边有真正体谅理解自己的人（3）思念子女（4）其他_28、您希望您的孩子如何面对工作生活和父母的选择？（1）事业更重要，顾及事业（2）小孩需要人照顾（3）我们需要被关注（4）其他_29、作为空巢老人，您最希望（）（1）子女多关心自己；（2）更多了解子女的生活状况（3）有人陪伴，无所谓是不是子女（4）社会上的关心（5）其他_30、您认为以下哪种措施是更好的关爱空巢老人的措施？（1）加强孝道的宣传教育（2）建立健全的社会保障体系（3）加强老年人的文化建设，丰富其精神生活（4）各个企业事业单位专门给员工探望家属的假期（5）其他_
