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1、人工气道的管理人工气道的管理 2 【急救医学与危重病讨论版急救医学与危重病讨论版】(二)清除气囊上滞留物的方法：需 2 人配合操作1、患者取平卧或头低脚高位。 摘自： 医 学教 育网 2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。4、患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼 气末时迅速充气囊 医学 教育网搜集整理 。 医学 教育网搜集整理 5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作 23 次，直到完全清除气囊上的分泌物为 止。（三）气囊的管理： 医学 教育网搜集整理 1、每 68 小时放
2、气囊一次，每次 510 分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的 技术，吸净气道内分泌物。2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。四、人工气道内分泌物的吸引建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽发射降低，使咯痰能力丧失。因此，人工 吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。（一）有效吸痰程序1、吸痰前评估：根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判 断痰的潴留部位。2、根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度。1、 根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。2、 挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道
3、移动。3、 吸引4、 痰后评价；根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。（二）吸痰指征1、听诊双肺有痰鸣音。2、呼吸机的吸气峰压增加。3、患者血氧饱和度下降。（三）吸痰方法采用非定时吸痰技术1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的 1/2。2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg。3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。4、阻断吸痰管负压，将吸痰管插入气管导管，达到气管导管末端时上提 0.5cm 开放负压， 旋转上提。5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过 15 秒。6、严格无菌操作。7、吸痰后吸净口咽部分泌物。8、密切观察患者的病情变化。一、 人工气道的湿化
4、建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道 黏膜干燥、纤毛运动减弱、分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症。因此，气道 加温、湿化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染。临床常用 的人工气道加温加湿方法如下：（一） 电热恒温蒸汽发生器加湿法。该装置的加温和湿化效果，受到室温、吸入气体的 流量、水的温度、蒸发的面积、管路的长短等因素影响。一般调节温度显示 3538 度为 宜。加温时应注意以下问题：1、在吸气管路上连接好测温探头，保证温度监测准确。2、调节呼吸机管道使接水瓶处于垂直状态。3、随时排除管路内积水，以避免增加气道阻力和影响潮气
5、量。4、注意随时添加、调节湿化罐内蒸镏水，使其处于适宜水位。5、湿化罐内蒸镏水应每日更换，以防止院内感染的发生。（二） 气道内直接滴注加湿法：通过一根细塑料管由气管切开导管连续向气管内滴注，也可用注射器从气管导管外口直接 注入，每昼夜应达 200-300ml 液体,常用药液为 0.4%盐水。（三） 超声雾化器加湿法超声雾化器是利用超声波的声能高频振荡将药液分散成微细雾粒后送入呼吸道和肺泡，与 温度无关，每分钟雾化 1-6ml 药液，正确治疗方法：经口吸入雾化剂，由功能残气位缓缓 吸气在吸气末屏气 10 秒钟，以增加雾粒沉降的机会。二、 呼吸机相关性肺炎的预防（一）呼吸机相关肺炎的发生原因1、内
6、因：口咽内分泌物、胃食管返流后误吸。2、外因：医务人员污染的手、器具，不洁的气道内吸引操作等引起的接触性感染。3、呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。（二）预防对策1、体位：半卧位，床头抬高 3045 度。 2、胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流。3、口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌，口腔护理每日 2 次。4、彻底清除气囊上的滞留物。（三）气道和呼吸机管路的无菌管理：1、避免污染管路的操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中的积水。2、注意吸痰的无菌操作。3、注意手指、器具的接触感染。4、定期更换呼吸机管道。5、用作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使
7、用超过 24 小时，要进行灭菌或高 水平消毒处理。6、简易呼吸器，在不同病人间使用时，要进行灭菌或高水平消毒处理7、接触有气管插管或气管切开病人前后要洗手。8、处理任何病人呼吸道分泌物或其污染的物品时，应戴手套。 。外科护理知识：人工气道的护理来源：考试大 【考试大：中国最给力的教育考试网站】 2006 年 11 月 18 日开放性人工气道：指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立有效的连接。 建立人工气道种类有：气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。 通畅的呼吸道是一切氧疗应用的基础。对于不同原因所造成的气道阻塞解决方法也不同。舌根后坠者，一般只需要仰头抬颏的手法或放置咽
8、通气道就可解决；但对危重、昏迷病人应做气管插管或气管切开置管，建立人工气道；因喉头水肿阻塞气管难以插管者，可行环甲膜切开后置管，以缓解呼吸困难，机械通气维持呼吸的病人，解决喉阻塞和清除分泌物，也需要插管或气管切开。 一、气管插管及气管切开术 适应症：1）严重低氧或高碳酸血症；2）气道分泌物过多或出血需要反复吸引者；3）存在上呼吸道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者；4）因诊断或治疗需要，在段时间内反复插入气管镜，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。 1、气管插管种类 1）口腔插管 对于不需要长时间插管者，可选用口腔插管。但清醒者难以耐受和配合，又不利于口腔清洁护理 2）鼻腔插管
9、： 需较长时间呼吸机治疗者。鼻腔插管较适宜病人易接受，且固定牢固；有利于口腔护理。但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血，长时间使用容易产生为胀气。 3）气管切开术： 使用呼吸机治疗一周或无鼻气管插管供使用者，则采用气管切开，如此能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。 2、气管插管的护理配合 1）用物准备： 呼吸机、气管插管、呼吸器、吸痰管、喉镜、镇静剂及急救药品，气管切开包、气管套管 2）病人体位： 病人取仰卧位，双肩下垫软枕，呈颈过伸头后仰，对清醒患者做好必要的解释工作，必要时用镇静剂。 3）操作配合 协助医生做好操作前的准备，插管过程中严密观察呼吸、心率、心律、血压变化，详细记录，并
10、协助插管者做好充分吸引，待位置满意，交叉固定插管于鼻部，迅速将插管与呼吸机连接并调试呼吸机参数，注意观察病人胸廓运动。对清醒者及时询问有无憋气感，若机器工作正常而胸廓不扩张则可能是插管误入食道，需立即拔出插管重新插入。插管中的并发症气管导管梗阻呼吸阻力增加导管插入支气管 胃内容物误吸 3、气管切开的护理配合 1、适应症： 1）需要长时间机械通气；2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；3）因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的；4）对咽部作放射治疗的，为避免以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。 2、气管切开的常见合并症 1）创口感染；2）切开部位出血，可发生在术中，
11、也可发生在术后，严重者可危及生命；3）气管套管脱出，当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时较易发生，套管往往脱出至皮下，表现为气道压上升，通气机报警，病人处于窒息状态，此时必须重新固定套管；4）气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关；5）心脏停搏，可发生在术中，也可发生在是术后一段时间内。目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。 严格无菌操作，协助术者充分吸引术毕整理物品，将呼吸机与套管连接，检查有无漏气等。术后 30 分钟复查动脉血气，术中观察同插管术。 二、人工气道的护理 1、气管插管的护理 1）插管固定： 口腔插管采用交叉固定，鼻插管则以胶布先固定于鼻，两条延长胶布交叉固
12、定管壁，此法即牢固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一次，防止脱落。 2）保持口、鼻腔清洁 病人插管后不利于口腔清洁，除用双氧水加生理盐水冲洗，祛除口腔异味，减少溃疡面发生外，还应用湿水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜，保持清洁。 3）湿化气道： 气管插管本身增加了气道的长度和阻力，加之失去鼻黏膜的正常保护，因此，宜经气道滴注适量的药液，刺激病人咳嗽防止粘稠的分泌物结痂。液体内加适量抗生素，每次吸痰前滴注气道 510 毫升。 4)判断插管深度： 通过听呼吸音,观察胸廓起伏是否对称来判断插管深度2、气管套管的护理 2、1 内套管消毒 1）煮沸消毒法：每 4 小时煮沸消毒一次，但内套管煮沸消毒时间长，内套
13、管与外套管长时间分离，使痰液粘结，阻塞气道，影响通气 2) 浸泡消毒法：用 3%过氧乙酸浸泡消毒与煮沸消毒法比较，在消毒后的内管采样。进行细菌培养，结果均为阴性。 3）高压蒸汽灭菌法：经过上述几种方法比较，高压蒸汽灭菌效果最好，但由于内管送去消毒时间过长，分离时间长，宜采用同型号内套管高压蒸汽灭菌法，不符合临床实际，临床上多采用浸泡消毒法，特别是气管切开病人较多的科室，节省时间，但一定注意避免交叉感染。 2、2 外套管护理 外套管最易污染，可定时用酒精（碘伏）棉签擦拭，外口保持清洁，无干痂。 2、3 气囊 气囊冲气后长时间压迫气道黏膜易导致糜烂、溃疡和坏死。因此气囊应 2-3 小时放气一次，时
14、间 5-10分钟，每次充气不可过于饱满，以阻止气体漏出即可。 2、4 局部伤口护理 皮肤与套管之间的无菌纱布垫 4-6 小时更换一次，观察有无红肿，异味、分泌物，局部保持干燥。 2、5 套管外口保护 1）双层湿纱布，常用方法是在套管外口覆盖双层湿纱布，目的防止空气中灰尘，微粒进入气道，同时又能起到湿化作用 2）加湿护理支架。 3、开放气道的护理 人工气道便于吸痰，减少了解剖死腔和气道阻力，增加了有效通气量，但由于吸入气体未经过鼻咽腔，失去其生理保护作用，增加了肺部感染机会。故护理中应注意扬长避短。 3、1 吸痰操作 1）无论是气管切开或气管插管，正确的吸痰方法是保证气道通畅有效的措施，如单人操
15、作，要求操作者立于病人一侧，边吸引边观察监护仪上的心率、心律。若出现心率骤然下降，或心律不齐，需暂停吸引，待缓解后再重复操作，吸痰动作要求快而轻柔。如严重缺氧、心功能不全病人，不能耐受较长时间脱机吸痰者可采用双人协同吸痰法，即两人各立于病人左右侧，一人脱去呼吸机一人立即吸痰。 2）吸痰时机 过去定为每 2 小时吸痰一次，临床观察频繁的吸痰易损伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。多数专家认为：只要在病人有痰必要时再操作。专家认为应用血氧饱和度检测可以做到及时吸痰而又减少不必要的刺激。 3）吸痰方法 有拍背吸痰法、体位引流法与扣击法，国内总结经验是翻（翻身）拍（拍背）喷（湿化）滴（气管内滴药）吸
16、（吸痰）。国外总结经验是吸入药物，变换体位和扣打。扣背法可松解分泌物在气道内黏附，翻身扣背，每次 5 分钟 2 小时翻身扣背一次扣背时五指并拢呈碗状，借助腕关节力由上而下，由外至内依次扣击 1015 分钟，翻身拍背时注意防止气管脱落，如发现气管脱落应立即用止血钳撑开气管切开口，防止呼吸道阻塞，然后采取置套管法。提起旋转,操作时左手夹闭吸引管,右手吸痰管以慢而轻柔的动作下送吸痰管至深部,放开左手充分吸引,右手保持旋转,抖动吸痰管逐渐提起。动作要求：轻、提、转、快。吸痰前后要增加给氧浓度，研究者提出吸痰前后各给 3 分钟纯氧列为吸痰标准操作步骤。 4）吸痰管的选择 吸痰管有橡胶管,硅胶管或一次性吸痰管,气管插管管腔细而长,可选用较长的一次性吸痰管,气管切开后吸痰管用橡胶管或硅胶管最好,其质地,对气道黏膜刺激性小,为保持吸痰管无菌,每吸一次均要换管,严禁在口腔或鼻腔吸引后又吸气管。吸痰管粗细方面，要求吸痰管外径不得大于套管 1/2。 5）吸引器压力 不宜超过 6.65Kpa(3040mmHg)压力过大容易引起肺泡萎
