外科运行病历检查情况

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1、外科运行病历检查情况外科运行病历检查情况病历一病历一 潘元溪 住院号:0004617（1）住院病历：患者一般情况联系人姓名未填，缺主治以上医师签名；（2）首次病程记录缺主治以上医师签名； （3）8 月 26 日主治医师查房记录主治医师未签名； （4）8 月 27 日病程记录医师未签名； （5）首次护理记录单未填职业及检验结果； （6）生化化验单未写诊断及住院号。病历二病历二 许少杰 住院号:0004595（1）住院病历未及时书写（入院 24 小时内完成） 。 （2）首次病程记录缺主治以上医师签名，生命体征记录未填写； （3）术后病程记录未及时书写； （4）报告贴单眉栏未填。病历三病历三 林鸿光

2、 住院号：0004642首次护理记录单主要症状体征以及阳性的检查报告未书写。病历四病历四 宋永深 住院号：0004641（1）住院病历诊断未明确时应为“初步诊断” ，缺主治以上医师签名； （2）首次病程记录缺主治以上医师签名。病历五病历五 黄素华 住院号：0004614（1）住院病历、首次病程记录缺主治以上医师签名； （2）缺主治医师首次查房记录（入院 48 小时内完成） ； （3）报告贴单眉栏未填。病历六病历六 叶东明 住院号：0004484（1）住院病历缺主治以上医师签名； （2）首次病程记录缺主治以上医师签名，漏写生命体征记录；病历七病历七 张泽豪 住院号：0004513（1）住院病历：未填住院号，缺主治以上医师签名； （2）首次病程记录缺主治以上医师签名，漏写生命体征记录； （3）缺主治医师首次查房记录（入院 48 小时内完成） ； （4）报告贴单眉栏未填。病历八病历八 徐凯素 住院号：0004600（1）住院病历缺主治以上医师签名； （2）首次病程记录缺鉴别诊断及主治以上医师签名整改意见：整改意见：通过这次的检查，发现外科运行病历质量较前有了很大进步，但仍存在上述各病历的问题，请科主任、科室病历质控员按广东省病历书写规范要求，严格抓好科室运行病历的书写质量，对不规范的病历认真进行整改。医务科2011-8-31