绍兴市社会保障市民卡换卡申请表

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1、绍兴市社会保障市民卡换卡申请表绍兴市社会保障市民卡换卡申请表姓姓 名名*性性 别别*男男 女女出生日期出生日期*证件类型证件类型*居民身份证居民身份证 军官证军官证 警官证警官证 港澳居民往来内地通行证港澳居民往来内地通行证 护照护照 外国人永久居留证外国人永久居留证 台湾居民往来大陆通行证台湾居民往来大陆通行证 户口本户口本 证件号码证件号码*发证机关发证机关*有效期限有效期限*年年 月月 日日国国 籍籍*民民 族族*户籍地址户籍地址* 省省 市市( (区区) ) 县（市、区）县（市、区） 路（街）路（街） 号号 地址类地址类 型型 住宅住宅单位单位 其他其他职职 业业*公务员、事业单位员工

2、公务员、事业单位员工 公司员工公司员工 军人警察军人警察 工人工人 农民农民 管理人员管理人员 私营业私营业 主主 文体明星文体明星 自由职业者自由职业者 学生学生所属行业所属行业*邮电通信邮电通信 房地产房地产 交通运输交通运输 法律法律/司法司法 文化文化/娱乐娱乐/体育体育 媒介媒介/广告广告 科研教育科研教育 医疗医疗 计算机网络计算机网络 商业贸易商业贸易 财政财政 税务税务 咨询咨询 社会服务社会服务 旅游旅游/饭店饭店 部队部队 系统系统 证券证券 银行银行 保险保险 采矿业采矿业 建筑业建筑业 工业工业 制造业制造业 水电气供应水电气供应 机关团机关团 体体 农林牧渔农林牧渔

3、邮邮 编编电子邮箱电子邮箱基基本本资资料料联系电话联系电话*手机号码手机号码*申请申请 事项事项市民卡卡片损坏；市民卡卡片损坏； 卡面内容污损、残缺，不能辨认；卡面内容污损、残缺，不能辨认； 变更市民卡表面信息；变更市民卡表面信息； 无法正常机读或使用；无法正常机读或使用； 政府部门规定必须换领新卡；政府部门规定必须换领新卡； 其他其他本人已认真阅读上述内容，若日后发生任何纠葛，本人已认真阅读上述内容，若日后发生任何纠葛， 申请人（代理申请人）自愿承担法律责任。申请人（代理申请人）自愿承担法律责任。申请人（代理申请人）签章：申请人（代理申请人）签章： 申请日期：申请日期： 年年 月月 日日处处

4、 理理 结结 果果换发新卡换发新卡 换卡换卡 其他其他签章：签章：客户须知：客户须知： 1 1、提供的证件和填写的资料必须真实、有效、无误。、提供的证件和填写的资料必须真实、有效、无误。 2 2、换卡申请人需凭换卡申请表和本人有效身份证件办理补领新市民卡的手续。、换卡申请人需凭换卡申请表和本人有效身份证件办理补领新市民卡的手续。 3 3、根据责任归属，如系客户责任，收费换卡；如系我方责任、卡厂责任、银行责任，免费换卡。、根据责任归属，如系客户责任，收费换卡；如系我方责任、卡厂责任、银行责任，免费换卡。 4 4、本表格一式二份。、本表格一式二份。备注：带星号的栏目为必填项。备注：带星号的栏目为必填项。