《出生缺陷救助试点项目患儿申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出生缺陷救助试点项目患儿申请表（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1出生缺陷救助试点项目患儿申请表申请人姓名： 性别： 出生年月日：监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村邮编： 申报日期：年 月 日 申请人近期照片:2申 报 须 知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。 2.该项目申请对象为 0-14 周周岁岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有临床确诊的遗传代谢性出生缺陷疾病的患儿。3.本项目仅针对患儿在 2015 年 1 月 1 日(含)之后产生的医疗费用进行资助。4.本申请表由申请人法定监护人负责
2、填报，并保证所有资料的真实性和完整性。5.申请人申报资料须经户籍所在地项目实施单位审核后报项目管理单位复审，由项目管理单位组织专家评审后将救助名单经省卫计委报至中国出生缺陷干预救助基金会。6.本申请表的递交并不代表可以不代表可以获获得救助得救助，申请资料一经递交不予退回不予退回。7.通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由项目管理单位向申请人监护人寄发资助告知书。请申请人监护人注意查收、领取。8.批准批准资资助的患儿助的患儿监护监护人收到人收到书书面面 资资助告知助告知书书 后，必后，必须须按按 资资助告知助告知书书 要求要求签签署回署回执执并提交相关并
3、提交相关资资助助资资料，料，办办理理资资助手助手续续合格后才能合格后才能获获得得资资助；助；9.出生缺陷干预救助项目对符合救助要求的出生缺陷患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申不受理重复申请请。社会定向捐助的患儿社会定向捐助的患儿除除外外。 10. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。11. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。12. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等
4、资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申申请请人或人或/并并监护监护人（人（签签名或按手印）名或按手印）：年年 月月 日日3申请人基本信息及申请救助理由申请人基本信息及申请救助理由申请人姓名性别出生年月日民族姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习 单位家庭成员 情况户籍性质A农业 B非农业家庭人口总数主要收入 来源家庭经济 状况家庭年收入人均年收入申请救助 理由申请人或其监护人签名： 年 月 日4申请人医疗情况简述申请人医疗情况简述1. 申请人确诊时间： 年 月 日确诊医院： ;确诊病名： ； 2. 目前就治医院： ，治疗效果： ；3. 治疗花费情况：已花费 ；4. 已
5、治疗及预计治疗时间： 年 月 日至 年 月 日；治疗期间预计总共需要多少费用： ；5. 申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1.身份身份证证明材料：明材料：申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件及最新生活照片。2.病情病情证证明材料：明材料：须提供三级以上且具备出生缺陷疾病诊疗能力的医疗机构或者当地新生儿筛查中心出具的出生缺陷疾病诊断报告单和病情诊断证明（原件或复印件）。3.家庭家庭经济贫经济贫困困证证明材料：明材料：村（居）委会出具的家庭经济状况证明原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者需提供低保证、军烈属证、残疾人证（复印件）或当地民政局证明；孤儿需提供当地民政局或福利院证明；家庭成员患有重大疾病的，需提供医院相应病情诊断证明（复印件）等。4.以上以上证证明材料另附明材料另附，与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。5评审单位意见评审单位意见项目实施单位或 项目管理单位 初审意见 （单位公章） 联系电话: 负责人签名： 年 月 日专家评审意见（项目管理单位公章） 联系电话: 负责人签名： 年 月 日基金会审核意见（单位公章） 联系电话: 负责人签名： 年 月 日
