公共卫生重点工作

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1、重性精神疾病患者管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4

2、次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级（0 级：无符合以下 15 级中的任何行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合） 。（三）分类干预根据患

3、者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为 35 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。2.病情基本稳定患者。若危险性为 12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查

4、找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察 2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。3.病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人

5、同意后，每年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程检查有无危 重情况发生 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 检查患者的 精神症状阳性症状阴性症状自知力 检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状 况相关实验室 检查稳 定基 本 稳 定不 稳 定危险性0级且无 其他异常。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。继续现治疗方案 3个月时随访。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 2周时随访对症治疗 建议转诊 2周内随访指导患 者和家属 如何配合 治疗 告诉家 属出现何 种异常应

6、 立即复诊 有针对 性的康复 指导 填写相 应健康档 案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。 。 。 。 。 。 。 。 2周时随访稳 定无 效继续现 治疗方案 3个月时 随访建议转 诊 2周内 随访转诊 情况。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。危险性3。5级或精神病症状明显 、自知力缺乏、有急性药物不良 反应或严重躯体疾病危险性 1。2级 或精神 病症、 自知力 、社会 功能至 少一方 面较差四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的

7、专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内 15 岁及以上人口总数患病率）100。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有

8、登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。六、附件1.重性精神疾病患者个人信息补充表2.重性精神疾病患者随访服务记录表附件附件 1 重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：姓名： 编号编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗

9、 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医 生 签 字填表说明填表说明 1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应 填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要

10、及时变更。 2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过 的主要症状。 6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时 间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”， 住过院的填写次数。 7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日 期。 8患病对家庭社会的影响：根据患者从第

11、一次发病到填写此表之时的情况，若未发生 过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或 者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法 ，例如患者有 行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。 9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制 患者的行动自由。 10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医 生的意

12、见。如没有相关信息则填写“无” 。附件附件 2 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：姓名： 编号编号 随访日期 年 月 日 危险性0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁 物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况1 良好 2 一般 3 较差饮食情况1 良好 2 一般 3 较差个人生活料理1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动1

13、 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力1 良好 2 一般 3 较差社会 功能 情况 社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差患病对家庭 社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1 无 2 有 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有 治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物 2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况 药物 3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他