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1、住住 院院 病病 历历姓名 张某某 性别 女年龄 30 岁 籍贯 贵州省毕节市 大方县 民族 汉 职业 教师婚姻 已婚 工作单位 贵州大学 现住址 贵州省贵阳市南明区宝山路 17 栋 17 号 入院日期 2017.4.20 10:00询问病史日期 2017.4.20 病历记录时间:2017.4.20 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉:反复上腹痛 1 年,近 2 天加重 现病史:1 年前无明显诱因出现上腹部疼痛,无恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑 便等不适,进食后可缓解,曾服用“去痛片、斯达舒”可缓解疼痛(具体剂量用 法不详),未进行系统诊治。患者服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛。2 天前较
2、前有所加重,伴有黑便,每日 1-2 次,小便正常。无呕血、头昏、眼花、心悸、 出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊,做胃镜示“十二指肠球部溃疡 A1 期,糜烂 出血性胃炎”。为进一步系统治疗,以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病 后精神不好、疲乏,饮食、睡眠可,小便如常,大便如上述,体重无明显增减。 既往史:既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外 伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。曾接种过疫苗(具体不详)。血型不 详。 系统回顾: 呼吸循环系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血,无胸痛、气急、发绀、声嘶、 吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。 消化系统:无食欲减退,消瘦,呑咽困难,呕
3、吐,黄疸,陶土色大便等不 适。 泌尿生殖系统:无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多尿、 小便失禁、阴道流血、白带多等不适。 造血系统:无鼻衄,牙龈出血,皮肤出血点或其他部位出血,无接触放射 性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛,皮肤苍白等。 内分泌系统及代谢:无怕热,多汗,心悸,饮食异常,烦渴,多尿,性格 及性的改变等。 运动系统:无关节红,肿或疼痛。无运动受限,外伤骨折或脱臼。 神经系统:无眩晕,头痛,头昏,意识障碍,惊厥,瘫痪,精神异常,失 眠,耳鸣,记忆力减退。感觉失常等。个人史:生长于贵州,未到过疫区。工作环境好。生活条件及经济居住情况 好。无精神创伤及过度紧张。
4、饮食有规律,无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚姻史:爱人体健。月经史、生育史:142017 年 4 月 18 日。无痛经、闭经或月经过多、过少、285月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。 1、男,足月生产,顺产,4 岁,体健。 2、女,足月生产,顺产,2 岁,体健。 家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者. 父:死于“心脏衰竭”。 母:61 岁,患有“糖尿病” 兄;32 岁,体健。 妹:26 岁,体健。 体格检查体格检查 体温:36.8 脉搏:68 次/分 呼吸:18 次/分 血压: 116/76mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,正力型,自动体位,无明显病容,步态平稳, 神清合
5、作。 皮肤;无黄染,弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、 溃疡、疤痕。 淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。 头部及头部器官: 头颅:对称无畸形,颅骨无下陷和压痛. 头发;黑色,有光泽,无脱发。 面部:对称,表情自如,无浮肿及毛细血管扩张。 眼; 眉毛:无脱落。 眼睑:无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。 结合膜:无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。 巩膜:无黄染. 角膜;透明,无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。 瞳孔:直径 3mm,圆形对称,对光及调节辐反射存在。 视力:正常。 眼球;无突出或
6、凹下,无斜视、震颤。活动自如。 耳: 耳廓:无畸形,无痛风石。外耳道:无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。 听力:正常。 乳突:无红肿、瘘管、疤痕、压痛。 鼻: 外形;无畸形,无酒渣鼻、鼻翼扇动。 鼻腔:无阻塞,无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔 副鼻窦;额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口腔: 呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。 唇:颜色红润,无溃疡、疱疹、口角糜烂。 口腔粘膜:无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。 腮腺管口:无红、肿、流脓。 牙龈:无红、肿、溢脓、出血、铅线。 牙齿:无龋齿、缺齿、义齿、残根。 舌:舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。 咽:无红肿、
7、分泌物、假膜、溃疡。 扁桃体;无充血、肿大、分泌物、假膜。 喉:无声嘶。 颈部: 颈外行及运动:无斜颈,活动自如. 颈部血管:颈静脉无怒张,未见颈动脉搏动。 颈抗力:颈无抗力。 气管:居中。 甲状腺:未扪及肿大。 胸壁:无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。 胸廓:正常胸,左右对称,无畸形,无肋间隙增宽、变窄。 乳房:左右大小、形态对称,发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧 乳房均未扪及包块。 肺: 视诊:呼吸 18 次分,节律规则,以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。 触诊:两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称,无增强或减弱。无胸膜 摩擦感。 叩诊:双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六
8、肋间,腋中线 第八肋间,肩甲下角线第十肋间,左右肺下界移动度均为 7cm。 听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及病理性呼吸音,未闻及干、湿性罗音,无 胸膜摩擦音,两侧语音共振对称,无增强或减弱。 心;望诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm,范围 2cm,心前区未见其他部位搏动。 触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm,范围 2cm。无抬举性心尖 搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。 叩诊:心浊音界不大。如下图示: 右(厘米)肋间左(厘米) 2122 2535 3958 78 前正中线与左锁骨中线的距离为 8.5 cm。. 听诊:心率 68 次/分,律齐,心音有力,A 2
9、P2,无心音分裂及额外心音,各 瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。 脉搏和血管:脉搏 68 次/分,律齐有力,左右对称, 无奇脉,周围血管征 阴性。 腹部: 视诊:腹平坦,腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无皮纹。 脐居中,无脐疝。未见胃肠型,蠕动波。 触诊:腹软,上腹压痛,无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。 肝:未扪及。 胆囊:未扪及。Murphys 征阴性。 脾:未扪及。 肾:未扪及,各肾、输尿管点无压痛。 叩诊:腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右 锁骨中线第五肋间。 听诊:肠鸣音 5 次/分。无振水音。未闻及血管杂音。 肛门、外生殖器检查:未查。 四肢
10、脊柱:无畸形,活动自如。脊柱无压痛及叩击痛,无杵状指,无水肿, 无双下肢静脉曲张。 神经检查:双膝反射灵敏,克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。实验室及器械检查实验室及器械检查 血常规:Hb:136g/L WBC7.8g/L N:65% L:35% 胃镜:十二指肠球部溃疡 A1 期,糜烂出血性胃炎。 摘摘 要要 ,女,30 岁,教师,因 “反复腹痛 1 年,加重伴黑便 2 天”于 2017 年 4 月 20 日入院。患者于 1 年前无明显诱因出现上腹部疼痛,腹痛为隐痛,能忍受,未引起重视,未进行诊治。后服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛,性质同前, 进食或服用“去痛片、斯达舒”可缓解,未进行系统诊治
11、。2 天前,患者出现上 腹部疼痛,较前有所加重,仍能忍受,大便每日 12 次,无呕血、头昏、眼花、 心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊,做胃镜示“十二指肠球部溃疡 A1 期, 糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗,门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收 入院。病后精神不好、疲乏,饮食、睡眠可,小便如常,大便如上述,体重无明 显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体检:体温:36.8, 脉搏:68 次/分, 呼吸:18 次/分,血压; 116/76mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜 无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸
12、形,结 合膜无苍白,巩膜无黄染。唇红,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲 状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈 清音,双肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心 界不大,心率 68 次/分,律齐,心音有力,A 2P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未 闻及心包摩擦音。腹软,上腹压痛,无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未 扪及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。肠鸣音 5 次/分。肛门 外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢不肿,双膝反射灵敏,巴彬斯基征阴性。实验室及器械检查:血常规:Hb:136g/L WBC7.8G/L N:65% L:35%胃镜:十二指肠球部溃疡 A1 期,糜烂出血性胃炎。 初步诊断:1 十二指肠球部消化性溃疡并出血 2 糜烂出血性胃炎。 /胡* 2017. 4.20