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1、住住 院院 病病 历历姓名 张某某 性别 女年龄 30 岁 籍贯 贵州省毕节市 大方县 民族 汉 职业 教师婚姻 已婚 工作单位 贵州大学 现住址 贵州省贵阳市南明区宝山路 17 栋 17 号 入院日期 2017.4.20 10：00询问病史日期 2017.4.20 病历记录时间:2017.4.20 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉:反复上腹痛 1 年，近 2 天加重 现病史:1 年前无明显诱因出现上腹部疼痛，无恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑 便等不适，进食后可缓解，曾服用“去痛片、斯达舒”可缓解疼痛（具体剂量用 法不详），未进行系统诊治。患者服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛。2 天前较
2、前有所加重，伴有黑便，每日 1-2 次，小便正常。无呕血、头昏、眼花、心悸、 出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡 A1 期，糜烂 出血性胃炎”。为进一步系统治疗，以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病 后精神不好、疲乏，饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显增减。 既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外 伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。曾接种过疫苗（具体不详）。血型不 详。 系统回顾： 呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、气急、发绀、声嘶、 吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。 消化系统：无食欲减退，消瘦，呑咽困难，呕
3、吐，黄疸，陶土色大便等不 适。 泌尿生殖系统：无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多尿、 小便失禁、阴道流血、白带多等不适。 造血系统：无鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其他部位出血，无接触放射 性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛，皮肤苍白等。 内分泌系统及代谢：无怕热，多汗，心悸，饮食异常，烦渴，多尿，性格 及性的改变等。 运动系统：无关节红，肿或疼痛。无运动受限，外伤骨折或脱臼。 神经系统：无眩晕，头痛，头昏，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失 眠，耳鸣，记忆力减退。感觉失常等。个人史：生长于贵州，未到过疫区。工作环境好。生活条件及经济居住情况 好。无精神创伤及过度紧张。
4、饮食有规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚姻史：爱人体健。月经史、生育史：142017 年 4 月 18 日。无痛经、闭经或月经过多、过少、285月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。 1、男，足月生产，顺产，4 岁，体健。 2、女，足月生产，顺产，2 岁，体健。 家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者. 父：死于“心脏衰竭”。 母：61 岁，患有“糖尿病” 兄；32 岁，体健。 妹：26 岁，体健。 体格检查体格检查 体温：36.8 脉搏：68 次/分 呼吸：18 次/分 血压: 116/76mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳， 神清合
5、作。 皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、 溃疡、疤痕。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。 头部及头部器官： 头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛. 头发；黑色，有光泽，无脱发。 面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。 眼； 眉毛：无脱落。 眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。 结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。 巩膜：无黄染. 角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。 瞳孔：直径 3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。 视力：正常。 眼球；无突出或
6、凹下，无斜视、震颤。活动自如。 耳： 耳廓：无畸形，无痛风石。外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。 听力：正常。 乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。 鼻： 外形；无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。 鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔 副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口腔： 呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。 唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。 口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。 腮腺管口：无红、肿、流脓。 牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。 舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。 咽:无红肿、
7、分泌物、假膜、溃疡。 扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。 喉：无声嘶。 颈部： 颈外行及运动：无斜颈,活动自如. 颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。 颈抗力：颈无抗力。 气管：居中。 甲状腺：未扪及肿大。 胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。 胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。 乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧 乳房均未扪及包块。 肺： 视诊：呼吸 18 次分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。 触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜 摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六
8、肋间，腋中线 第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为 7cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无 胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。 心；望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围 2cm，心前区未见其他部位搏动。 触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内 1.0cm，范围 2cm。无抬举性心尖 搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界不大。如下图示： 右（厘米）肋间左（厘米） 2122 2535 3958 78 前正中线与左锁骨中线的距离为 8.5 cm。. 听诊：心率 68 次/分，律齐，心音有力，A 2
9、P2,无心音分裂及额外心音,各 瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。 脉搏和血管：脉搏 68 次/分，律齐有力，左右对称, 无奇脉，周围血管征 阴性。 腹部： 视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。 脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。 触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。 肝：未扪及。 胆囊：未扪及。Murphys 征阴性。 脾：未扪及。 肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。 叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右 锁骨中线第五肋间。 听诊：肠鸣音 5 次/分。无振水音。未闻及血管杂音。 肛门、外生殖器检查：未查。 四肢
10、脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿， 无双下肢静脉曲张。 神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。实验室及器械检查实验室及器械检查 血常规：Hb:136g/L WBC7.8g/L N:65% L:35% 胃镜：十二指肠球部溃疡 A1 期，糜烂出血性胃炎。 摘摘 要要 ，女，30 岁，教师，因 “反复腹痛 1 年，加重伴黑便 2 天”于 2017 年 4 月 20 日入院。患者于 1 年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，未引起重视，未进行诊治。后服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，性质同前， 进食或服用“去痛片、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治
11、。2 天前，患者出现上 腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，大便每日 12 次，无呕血、头昏、眼花、 心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡 A1 期， 糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收 入院。病后精神不好、疲乏，饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明 显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体检：体温：36.8， 脉搏：68 次/分， 呼吸：18 次/分，血压； 116/76mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜 无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸
12、形，结 合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲 状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈 清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心 界不大，心率 68 次/分，律齐，心音有力，A 2P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未 闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未 扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音 5 次/分。肛门 外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。实验室及器械检查：血常规：Hb:136g/L WBC7.8G/L N:65% L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡 A1 期，糜烂出血性胃炎。 初步诊断:1 十二指肠球部消化性溃疡并出血 2 糜烂出血性胃炎。 /胡* 2017. 4.20
