千万别忽略了常规检查

《千万别忽略了常规检查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《千万别忽略了常规检查（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、千万别忽略了常规检查千万别忽略了常规检查一次终生难忘的会诊：千万别忽略了常规检查wuyuanqiuqiuhs2009 年 1 月 12 日 晴【临床经过】昨晚我值夜班，一例“腹痛伴心动过速”的急会诊病例让我一夜无眠。患者男性，35 岁，教师，主因“腹痛伴纳差 3 天” ，于昨日凌晨以“腹痛待查”收入外科。3 天前始感腹痛，呈持续性上腹胀痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻等。入院时体温、血压正常，但昨晚体温升至 37.8，正常体型，平卧位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，心浊音界不大，心率 150 次/分，律齐，心音增强，未闻及病理性杂音。腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾不大，移动性

2、浊音征（-） ，双下肢不肿。心电图示窦性心动过速，心率 140 次/分，无 ST-T 异常；心电监护示血压110130/6080mmHg，血氧饱和度 100%；肾功能、血电解质正常，二氧化碳结合率 5.0mmol/L，血淀粉酶正常；腹部 CT 平扫示肝胆脾胰无异常。经管医生给予 654-2 解痉，头孢哌酮抗感染及对症支持治疗，输液时心率由 140 次/分逐渐上升至 150 次/分。外科医生考虑心动过速是否为某种未明确的心脏疾病所致，且心动过速长时间存在会导致不良后果，故请心内科急会诊。当时我注意到患者双眼结膜充血，双眼眶周围皮肤红斑，似酒醉貌。询问患者昨日有眼眶痛，且有发热，昨日门诊血象高，W

3、BC13.0109/l, N 90%，血电解质、肾功能正常，但尿常规、血糖等未查。【分析及处理】总结患者病史特点：年轻患者，病程短，既往一般情况好，无心悸、胸闷等既往史，其窦性心动过速原因不明，目前考虑“腹痛原因待查” 。窦性心动过速是心内科医生最常遇到的心电现象，其病因及诱因多而复杂，并非一定为心脏器质性病变。对于此例患者，年轻男性，无基础心脏疾病史，心脏听诊仅有心率快，可以基本排除先天性心脏疾病。考虑患者目前体温升高，外科医生已给予 654-2 解痉，补液等，其心动过速发生可能为以上几种因素的协同作用。但是又想到医院里前不久举行的一次青年医师考试中，考过一题关于流行性出血热的疾病特征“三红

4、、三痛” ，合并肾损害。考虑到本患者年轻，有发热、双眼眶痛伴眼眶周围红斑，醉酒面容，尿少、血象高，虽目前不是好发季节，但该病尚需待排。故建议急查尿常规，复查肾功能、血常规、电解质。因二氧化碳结合率低，尿少，建议查动脉血气。另外，此患者目前有发热，血象高，有感染征象，建议查心肌损伤标志物、甲状腺功能等以排外心肌炎、甲亢等。因患者近 3 天来纳差不能进食水，白天补液量约 2000ml，但尿量不多，分析是否存在血容量不足，故嘱行快速补液试验，观察心率在快速补液后有无心率回降。经快速补液（林格氏液 1000ml）后心率略下降，但半小时后迅速恢复至 150 次/分，并继续上升达 162 次/分，故值班医

5、生于凌晨 2 点再次通知会诊。我一看刚才急查的尿常规结果大吃一惊：酮体（3+） ，尿糖（4+） ；动脉血气示 PH7.01，PCO2 24mmHg，PO2 112mmHg(吸氧） ，BE -25mmol/L；于是嘱急查指末血糖29.3mmol/L，好险，原来病因竟是“糖尿病酮症酸中毒”！追问病史，病程中有泡沫尿，平时喜饮水、口干等症状。嘱请内分泌科急会诊转入内分泌科，予普通胰岛素降糖、大量补液扩容、纠酸、补钾等治疗后，今天上午 8 时去随访见患者心率逐渐下降，患者腹痛亦随之缓解。【心得体会】.心动过速并非是心血管系统疾病的特异性表现，尤其是窦性心动过速，机体其他系统疾病亦可发生，如呼吸系统疾病

6、支气管哮喘、肺心病、呼吸衰竭，消化系统疾病重症胰腺炎、急性上或下消化道出血或穿孔，血液系统各种疾病导致的贫血或出血，泌尿系统的急性肾功能衰竭，内分泌及代谢性疾病的糖尿病酮症酸中毒、甲亢或甲亢危象、各种酸碱中毒及电解质紊乱等。对于既往无心悸，胸闷等症状的窦性心动过速患者，我们要首先排外发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭及药物等因素，然后进行逐一排查；在诊疗的过程中，切不可忽视三大常规、血糖、电解质、肾功能、心电图、胸腹片等常规辅助检查，这样才能及时找到病因，及时处理。.临床中，对异常的体征及辅助检查结果不可轻易放过，一定要认真分析。此例病案，患者门诊查二氧化碳结合率 5.0mm

7、ol/L，当时却未能引起接诊医生足够的重视，这么低的二氧化碳结合率，竟忽视了酸中毒的可能。因此，对一时诊断不清的疾病，一些基本的检查是必须第一时间完善的，而不是等病情变化了才想到去查。因此对可疑的辅助检查结果，一定要认真对待，及时复查或完善其他相关检查，以免误诊、漏诊。【经典箴言】对于不明原因的窦性心动过速的患者，决不能忽视常规检查，应仔细分析，抓住蛛丝马迹从而找出真正病因。【吴先正教授点评】：糖尿病是常见病，特别是发展中国家发病率迅速上升，中国糖尿病患病数达 3000 万人，而实际患者远不止这一数字，且呈低年龄化倾向，应引起全体医学工作者的高度重视！对专科医师来说，糖尿病酮症酸中毒（DKA）

8、耳熟能详，内科系统医师意识也较强，但目前分科过细，外科系统医师由于缺乏跨系统训练，有时难以考虑到。特别是“腹痛”为主诉者，多就诊于外科，易于发生误诊。本例患者若仔细询问病史，体格检查并无典型外科“急腹症”的体征，如能第一时间进行基本检查（三大常规，血糖）诊断应该是相当容易的。由于思维定势所致,未能将全身情况，心动过速、二氧化碳结合力显著下降进行综合分析，在早期诊断上还是走了弯路。诚如作者指出的，千万别忽略了常规检查，但这是在详细询问病史及准确的体格检查之后作出判断而采取的诊疗策略。因此病史的重要性不言而喻。询问病史最能体现临床医生的经验、知识、技巧以及逻辑思维。年轻医生一定要从问病史开始，一丝不苟、踏踏实实地收集临床资料，综合分析，寻找病因，以利挽救重症患者生命。