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1、巨大心脏术后气管软化塌陷附2 例护理体会李坤 ( 江苏省中医院心胸外科江苏南京2 1 0 0 2 9 )f 关键词】巨大心脏；气管软化；护理1 9 4 8 年G r o s s 等最先报道了一例因异位无名动脉压迫导致的局部气 管塌陷I l l 后又提出了气管软化( t r a c h e o m a l a c i a ，T M ) 的概念 2 1 认为 T M 为气管软骨的肌弹性纤维张力减弱导致气管塌陷t 3 1 0 气管软化塌陷是 甲状腺手术的并发症之一，而在心脏手术术后出现气管软化塌陷目前在 国内外鲜见文献报道，我们自1 9 9 0 年1 月“ “ 2 0 0 9 年2 月共实施心脏手术
2、3 0 0 0 余例，有2 例巨大心脏女性患者术后出现气管软化塌陷，经过积极抢救治 疗，虽然2 例患者最终均死亡，但是我们对该疾病有了深刻的认识，现将 该护理体会报告如下。 1 资料与方法1 1 、一般资料2 例均为女性患者，5 9 “ - - - - 6 3 岁，平均年龄6 1 O 岁，均符合风湿性心脏病 的诊断标准b 1 ，风心病病史1 0 “ - “ 1 5 年，平均1 2 5 年。术前肝肾功能及血 常规正常，动脉血气正常范围，术前X 光摄片提示心影巨大，两肺透亮度 减低，纹理增多增粗，C T 示全心扩大，未见有明显气管狭窄、塌陷和移位， 血气结果均正常范围。胸部C T 肺主气管、双肺支
3、气管未见狭窄。腹部B 超提示肝脏淤血，腹腔积液。例l 患者：2 年前因“二尖瓣重度狭窄并三尖瓣重度关闭不全”在外院行“二尖瓣置换+ 三尖瓣D e V e g a , 成形术”，术后 恢复可，三尖瓣轻度关闭不全。1 年前又出现重度三尖瓣关闭不全，反复 右心衰收住入院。例2 患者因“二尖瓣重度狭窄并三尖瓣重度关闭不全”入 院。入院查体：2 例患者颈静脉均怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，心脏杂音明 显。例l 术前心脏彩超：L A4 3 m m ，L V D d5 4 m m ，R A9 7 x 1 0 0m m ( 四腔 心切面) ，R V 3 1 m m ( 短轴切面) ，E F 6 6 ，F S 3
4、6 ，三尖瓣重度关闭 不全。例2 术前心脏彩超：L A1 0 3 m m ，L V D d5 0 m m ，R A4 3 x 5 3m m ( 四 腔心切面) ，R V 2 6 m m ( 短轴切面) ，E F 6 5 ，F S 3 5 ，二尖瓣重度狭 窄并三尖瓣重度关闭不全。1 2 、治疗方法例l 入院后予强心利尿等支持治疗后于入院后第l0 天行三尖瓣M C 3 环 ( 3 0 # ) 成形术，术中发现上腔静脉明显增粗，直径约4 c m ，右房、右室 显著增大，手术顺利，术后l O d 时拔除气管插管，生命体征平稳，血气示：p H 7 3 8 ，P 0 2 1 2 5 3 m m H gP
5、C 0 2 4 0 m m H g 。术后第3 天感轻度胸闷气喘，予 强心对症治疗后稍好转，术后第4 天出现明显胸闷气喘、大汗、紫绀，急 查血气：P C 0 2 7 5 m m H gP 0 2 1 2 5 3 m m H g ，予气管插管，呼吸机辅助呼吸 症状好转，术后第5 天复查血气：# i 7 3 8 ，P 0 2 1 0 5 3 m m H g ，P C 0 2 3 6 m m H g ， 拔除气管插管，约3 0 m i n 后再次出现胸闷气喘、大汗、紫绀。查血气：P C 0 2 6 5 m m H gP 0 2 11 5 3 m m H g ，再次予气管插管，复查血气正常。术后 第5
6、 天查心脏彩超：L A4 1 m m ，L V D d 4 8 m m ，R A6 8 x 8 0m m ( 四腔心切面) ，R V 2 5 m m ( 短轴切面) ，L V E F 6 8 ，F S 3 5 。术后第6 天行床边纤维支气管镜检查提示：主气管下段右侧及右主支气管开口约1 c m 长在吸气相 正常，而在呼气时明显狭窄，气管软骨凸向后膜。术后胸部C T 提示主气 管下段右侧及右主支气管开口较术前相比明显狭窄。术后第l O 天在全麻下行气管狭窄处悬吊术，结果主气管下段右侧狭窄改善，而右主支气管开口 处狭窄未改善，术后第1 5 天在D S A 室行右主支气管支架植入术，软化塌陷明显改善
7、。 例2 患者入院后予利尿、强心等支持治疗后于入院后第6 天行二尖瓣置换加三尖瓣D e V e g a 成形术，手术顺利，术后生命体征平稳，血气示：p H 7 3 9 ，P 0 2 l1 5 3 m m H gP C 0 2 3 8 m m H g 。8 4 , 时后拔除气管插管，拔管后 感轻度胸闷气喘，予无创正压通气好转。术后第2 天转回普通病房。后胸 闷气喘又出现并逐渐加重，出现大汗、紫绀，心率下降，查血气：P C 0 2 7 3 m m H gP 0 2 9 5 4 m m H g ，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸后血气及 症状好转。术后第4 天复查心脏彩超：L A 81m m ，L V
8、D d4 5 r a m ，R A 3 2 x 4 3 m m ( 四腔心切面) ，R V 2 2 m m ( 短轴切面) ，L V E F 6 1 ，F S 3 2 。术后第 6 天查床边纤维支气管镜检查提示：左侧叶、段以下支气管在呼气相明显 狭窄，而在吸气相正常，予气管切开间断呼吸机辅助通气2 周。拔除气管 切开置管4 天后，血气示P C 0 2 逐渐升高达8 5m m H g 左右，予无创正压通气 后血气恢复正常，撤除呼吸机后P C 0 2 又逐渐升高，胸闷、气喘，如此反复。 2 结果 例l 患者由于反复检查、治疗导致缺氧，于第1 1 、1 3 、1 6 天出现应激 性上消化道大出血，经
9、积极抢救无效死亡。例2 患者因经济原因放弃治疗死亡。3 护理体会 气管软化塌陷一般发生在巨大甲状腺手术后，特别是胸骨后甲状腺 肿，女性高发，其发生率0 7 2 “ - “ 1 7 1 ，发现及处理如不及时或治疗护理 不当将危及生命配1 。我们查阅国内外文献未见心脏瓣膜患者术后出现气 管塌陷的报道，开始我们由于对此疾病无正确的认识，例l 患者没有得到及时的诊断和治疗，最终死亡，而例2 患者由于经济原因放弃治疗死亡， 但是我们对该疾病有了较深的认识，总结了其经验教训，特将护理体会总 结如下。3 1 、严格术后呼吸的观察由于气管塌陷的发生非常迅速，常常在短时 间内危及病人生命，因此，对于巨大心脏术后
10、的病人要加强生命体征的观察。术后可根据病情给予半卧位，每3 0 分钟巡视病房一次，密切观察呼吸 的频率、节律和深度，注意面色及表情的变化，以便早期发现气管塌陷迹象。3 2 、正确判断病情及时抢救当发现病人呼吸异常、大汗淋漓、紫绀时 应保持沉着、镇静，给病人及家属以安全感和信任感。快速通知医生，并 迅速投入抢救工作：立即给氧，简易呼吸囊控制呼吸，配合医师予无创 呼吸机或气管插管有创辅助呼吸。迅速建立静脉通道，注意维持水、电解质及酸碱平衡，在使用呼吸机之前警惕，t 3 脏骤停，并做好心肺复苏的准备。3 3 、呼吸机及气道的管理 由于气管切开和或呼吸机的使用，增加了肺部感染的机会，因此在护 理工作中
11、要切实做到严格无菌操作，降低医源性气管感染的机会，保持病 室环境清洁，切实做好呼吸道温湿化工作，及时吸引呼吸道分泌物，每日 进行口腔护理，防止“病”从口入。有实验表明，肺部感染率随着气管湿化程 度的降低而升高，我们常规使用呼吸机沐舒坦雾化，并配合胸部护理治疗，以利病人排痰。3 4 、动态血气监测 由于气管塌陷起病隐匿，心脏术后缺乏对该疾病的正确认识，早期诊 断常有困难。在早期肺部常没有或极少阳性体征，X 线胸片检查也无异常发 现，但已有P C 0 2 的明显升高，由于P C 0 2 的升高或缺氧会引起酸碱、血钾变 化及心脏、呼吸骤停，如不进行血气分析及时了解血气变化，待病情已较重时，已不利于救
12、治。因此，在起病时、呼吸机使用时应严密动态血气监 测，以观察P C 0 2 和P 0 2 变化，及时调整呼吸机参数。3 5 、心律失常的监护较严重的心律失常多见于室性早搏及室性心动过速，在监护过程中， 对早搏发生的多少、波形的特点都应重视，对于频发室性早搏( 大于6 - - , 8 次 m 呻或多源性室性早搏( Q R S 波形各异) ，室性早搏成对出现或短阵室性 心动过速都必须尽早查明原因，积极处理，包括抗心律失常药物的应用。3 6 、循环监测 体外循环心内直视手术在不同程度上引起心脏缺血、缺氧，造成心肌 功能不全，术中失血、失液，大量利尿、补液或输血不足或过量均可导致 血容量异常，加上气管
13、塌陷导致C 0 2 的大量储留，从而引起血压异常。 3 6 1 、术后常规监测有创血压、中心静脉压、心电图、尿量及电解质。3 6 2 、维持收缩血压于水平( 9 0 11 0 m m H g ) ，并需适当延长使用多巴胺或和米力农、肾上腺素等血管活性药物时间( 本组平均5 3 天) ，升压药使用微 量泵输注。当发现血压上升或下降达临界水平时立即分析原因，在机体失 代偿前迅速准确地进行有效处理。3 6 3 、维持心率于9 0 - 一11 0 谢分，起搏器床边备用。3 I O3 6 4 、尿量和电解质的监测。术后严密观察尿量，尿量应维持在5 0 m l h 以 上。定期检查血钾，巨大心脏换瓣病人术
14、后容易发生低血钾，及时补充，将 血钾维持在4 5 5 5 m m o l L 为宜。3 7 、心理护理患者病程长，卧床时间久，对预后及经济负担的担心，极易产生悲观 失望心理，所以我们在护理上要重视与患者的交流，气管插管期间，病人 不能讲话，可以采取用交流卡片的方法或用笔写下他的想法和要求，以满 足其合理的愿望和需求。定时为病人湿润口唇，适时握手沟通，准确把握 病人通过体态语言传递信息，增加病人的安全感。做各种治疗护理操作时 耐心解释，取得配合，让她希望见到的人来探视，给予心理支持，鼓励其 增强战胜疾病的信心。 4 总结 通过这两例病人的护理，我们体会到在较长的风湿性心脏瓣膜病病程 中，巨大的心腔长期压迫气管，术前如发现心脏巨大，除评估心、肺、肝、 肾等功能外，还应仔细观察有无气管软化塌陷症状，本组2 例患者都是较 缓慢的出现胸闷、气喘、大汗、发绀等症状，以免出现恶性并发症，延误病人的抢救。 参考文献【l 】钱学贤，戴玉华，孔华宇现代心脏病学【M 】北京：人民军医出版社，1 9 9 9 7 5 6 7 5 9 2 】卢崇亮，钟漓甲状腺术后致死性并发症7 例分析明中国普通外科杂志，2 0 0 l ，1 0 ；4 8 0 - 封4 【3 】袁时芳，黄育勉，王岭，等巨大甲状腺肿合并气管软化的诊断与治疗阴中华普通外科杂志，2 0 0 6 ，21 ( 9 ) ：6 4 7 - 6 4 9
