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1、氧化呼吸链是细胞内R O S 的主要来源，线粒体功能失调可导致肝细胞线粒体R O S 泄漏，使体内氧自由基增加，导致脂质过氧化。R O S 形成的途径还有与C Y P2 E l 基因多态性和肝内铁沉着增加有关。有研究表明，肥胖患者和酗酒者C Y P2 E l 基因5 端基因多态性与C Y P2 E I 活性增加密切相关。肝脂肪变性和胰岛素抵抗状态与血清铁蛋白浓度升高有关，某些患者有肝内铁沉着增加。二价铁是羟自由基的强大的发生器，铁沉着可增加R O S 的形成和导致纤维化。4 年龄大、肥胖、糖尿病者容易发生纤维化。不少研究已发现，瘦索在肝纤维化过程中起重要作用。瘦素在脂肪细胞中的表达可被胰岛素、
2、炎性细胞因子如I L 一1 、T N F a ，L P S 等上调，井可在培养中的活化的H S C中表达。活化的H S C 表达的瘦索可通过上调T G F 口的表达，促进肝纤维化过程。也有报道发现血清瘦素水平升高与肝脏脂肪变性有关，而与肝脏炎症与纤维化过程无关。推测与胰岛素抵抗类似，也有瘦素抵抗问题。治疗：去除病因，治疗原发病，加强运动和适当的控制饮食，以及降血脂、护肝等对症处理。1 去除病因，治疗原发病。2 运动疗法和饮食控制。肥胖是N A S H 的重要危险因素。肥胖者可通过控制饮食，减轻体重，减少肝内脂肪沉积，但是体重骤减，可诱导脂肪性肝炎病变加重、电解质紊乱、酮症酸中毒等，并易体重反跳
3、。运动疗法比单纯节食减肥更加重要，运动减肥能有效去除腹部内脏脂肪。3 降血脂、护肝等对症处理。降脂治疗尚有争议，许多降脂药可能使血脂更加集中于肝脏进行代谢，导致脂质在肝脏贮积，加重肝损害。4 大、小柴胡汤，丹参、何首乌、山楂、姜黄和大黄等。5 目前正在努力探索胰岛素抵抗在N A S H 中的作用，以证实提高胰岛素的敏感性是否是治疗N A S H的有效手段。研究热点展望：1 胰岛素抵抗和脂蛋白代谢紊乱在N A S H 中的作用2 肝细胞损伤的病理生理过程3 遗传易感因素：如C Y P2 E l 基因的多态性和血色沉著病基因( H F EC 2 8 2 Y ) 的变异。4 非侵袭性的有效的检查手段
4、和有效的治疗途径。肝硬化与肝癌的影像学检查章士正浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科( 3 1 0 0 0 0 )一、肝硬化结节的分型J9 9 4 年世界胃肠病学会议确定了肝硬化发展为肝癌过程中肝脏结节新的分型：肝硬化结节的命名1 4 新的命名老的命名R e g e n e r a t i v eN o d u l eR e g e n e r a t i v en o d u l e再生结节再生结节D y s p l a s t l cN o d u l e l o wg r a d eM a c r o r 。g e n e r a t I v en o d u l e ，t y p eIO
5、 r d i n a r yA d e n o m a t o u sH y p e r p l a s i a低度发育不良结节大再生结节1 型，普通腺瘤性增生M a e r o r e g e n e r a t i v en o d u l e ，t y p eIA d e n o m a t o u sH y p e r p l a s i aw i t ha t y p i aB o r d e r l i n eI ) y s p l a s t i cN o d u l e h i g hg r a d e h e p a t o c e l l u l a rl e s i o
6、n高度发育不良结节大再生结节I 型，不典型腺瘤增生临羿性肝细胞病变D y s p l a s m l eN o d u l ew i t hs u b f o c u sE a r l yH C CA d e n o m a t o u sH y p e r p l a s i aw m i c r oH C CM a c r 。r 。g e n e r a t I v en o d u l ew m i e x oH C c发育不良结节件亚灶性肝癌早期肝细胞肝癌腺瘤性增生伴微小肝癌太再生结节伴微小肝癌H C Cn rS m a l lH e e ( i f 2 c m )A d e n o
7、m a t o u sH y p e T p l a s i aw m a c r oH C CE a r l ya d v a n c e dH C CA d v a n c e dH C CH e p a t o m a肝细胞肝癌腺瘤性增生伴肝细胞肝癌早期进展型肝细胞肝癌进展型肝细胞肝癌二、M R I 表现和临床意义1 再生结节R e g e n e r a t i v eN o d u l e ( R N )肝硬化再生结节是良性结节。M R I 上这些结节有特征性的表现，可与肝癌鉴别。绝大多数再生结节在 M R I 与肝实质内其它结节相比较无论T I W l 或T 2 W 1 都表现为呈
8、等信号。有少数再生结节表现为M R I 上7 F 1 W 1 高信号、而T 2 W 1 低信号。除非发生在原有慢性B u d d - - C h i a r i 综合症基础上，再生结节在T 2 W 1 上非常罕见呈高信号，这与肝细胞肝癌不同。有些再生结节含有铁质成分，可在所有序列上表现为低信号。这种结节与含铁的发育不良结节区别有一定的困难。由于再生结节均由门静脉供血，肝动脉的血供非常少，所以M R I 增强扫描动脉期再生结节基本没有增强。2 ，发育不良结节D y s p l a s t i cN o d u l e ( D N )发育不良结节在肝硬化中发生率为1 4 3 8 ，其中大部分为癌前
9、病变。关于其癌前病变的证据包括连续4 个月的观察及发展情况。在大体病理检查，发育不窟结节与再生结节的区别是基于结节大小( 一般大于8 r a m 直径) 、颜色、结构以及结节在肝脏切面的膨出程度等。发育不良结节分成低度和高度两种。组织学上，低度发育不良结节含有轻微异常的肝细胞，没有结构或细胞学的不典型。结节内一般含有门静脉小分支和肝小静脉，另外可含有铁质或铜的成分。高度发育不良结节有细胞不典型( 局灶性或弥漫性的小细胞异型) ，结构不典型( 局灶性或弥漫性假腺体形成：增厚的小粱) 或形成结节内结节。这些亚结节组织学上可类似环绕着的发育不良结节，但是在它的边缘有推移现象，提示存在生长率增快。然而
10、，大部分亚结节有明显的细胞学或结构上的特点，例如：脂肪或透明细胞改变、裂变增加、含铁血黄素结节或M a l l o r y 体聚集等。所有这些改变都可见于人或动物研究中肿瘤或恶性变时，可能提示增生活跃。最后，有些高度发育不良的结节可含有明显肝细胞癌的亚结节，而且极大部分是分化良好的。组织学上难以可靠的区别小的发育不良结节与肝硬化再生结节。有些细小的特点可能有助于区别。例如：发育不良结节通常会增加不匹配的动脉数量( 即动脉不伴有相应的胆管) 以及肝血窦的星性细胞数减少( 免疫组化) 。另一方面，再生结节更可能显示坏死、梗塞的征象、然而，有时可靠的区别仍较困难。发育不良结节与肝癌结节M R 表现上
11、存在着重叠。就大部分来说，发育不良结节T 1 W 1 高信号、T 2 w l低信号但是这种表现有时可出现在肝癌结节。可能最有用的区别发育不良结节与肝癌结节的表现是：1 ) 出现包膜，它可能仅在实质期能分辨出来，较强烈提示为肝癌( 注意发育不良结节也可能有纤维疤痕环绕) 。2 ) T 2 W I 呈中等高信号提示肝癌。因为发育不良结节罕有T 2 W 1 高信号的，并且肝硬化伴有血管瘤很】5 少见。3 ) T 2 W 1 见结节内结节表现提示发育不良结节内伴有肝癌亚灶即此为恶性结节。4 ) 动脉期结节增强或结节内灶性增强提示为肝癌。因为发育不良结节通常由门静脉供血。但是，最近H a y a s h
12、 i 的研究提示4 的低度发育不良结节、3 2 的高度发育不良结节可有动脉血供。5 ) 大于2 5c r r l 通常都为肝癌。因为9 5 的发育不良结节大小为8 15m m 。检出小于2 5c m 的小肝癌或发育不良结节，增强M R I 优于C T 和超声检查。事实上，C T 和超声是很难发现发育不良结节的。而增强M R I 可发现约4 0 的发育不良结节、非增强M R I 约9 5 。3 小肝细胞性肝癌 小肝癌定义为小于2 c m ，结合T l W l 和T 2 W 1 的表现可对小肝癌作出诊断。M R 平扫可能难以发现或无特征性，但是动态增强扫描可以检出和有特征性表现。小肝癌常见的表现是
13、动脉期均匀增强而门静脉期则造影剂迅速排出。这种表现必须与T H I D ( t r a n s i e n th e p a t i ci n t e n s i t yd i f f e r e n c e ) ( 过性的肝脏信号强度差别) 鉴别。T H I I ) 表现为见于肝动脉期的周围性、包膜下锥形非膨胀性病灶。据认为T H I D 是由于动脉一门静脉瘘或异常的静脉引流所致。在肝硬化中经常见到，可能因为多种因素如：门静脉恶性梗阻、曾做过经皮穿刺、胆道病变、富血管肝癌而致的虹吸作用、肝癌引起的动静脉瘘、血管瘤。在2 D 层面上T H I D 可表现为结节状或类似肝癌，但3 D 多平面重建
14、它们特征性的表现为锥形形状。P i t t b u r g h 大学的一项研究表明，三期螺旋C T 检出2 1 0m m 肝癌为1 7 ，1 1 2 0 r a m 为2 9 ，大于 2 0 m m 为6 3 。C T 假阳性率为8 。来自纽约大学的研究，动态增强M R I 敏感性为3 7 ，由于不能捡出小于1 0m i n 的肿瘤，而大于1 0 r a m 的敏感性则为9 9 。肝脏超声诊断的临床意义赵君康浙江大学医学院附一院( 3 1 0 0 0 3 )超声图像能显示肝脏切面形态、大小，肝内实质结构，管道系统及肝脏周邻，并能根据肝内管道区分肝脏各叶，各段，对病变进行定位诊断。彩色多普勒超声
15、能显示肝脏的血流，不仅能诊断肝脏的血管病变，还能了结正常肝脏及病变肝脏的血流状态，超声造影技术新进展将迎来又一次超声革命。由于超声检查具有元损伤，安全，简便，迅速，价格低廉以及诊断准确性高等优点，已成为诊断肝脏疾病不可缺少的一种手段，常作为诊断肝脏疾病的首选方法。一、肝脏内部结构显示L 肝脏轮廓显示，测量肝脏大小2 正常肝实质回声显示，了解病变肝实质回声改变3 肝内管道结构显示，能清晰显示肝内门脉，肝静脉及胆管4 彩色多普勒能显示肝内血管血流特征二、肝脏弥漫性疾病的诊断肝脏弥漫性疾病在形态，大小，管道结构，肝脏内部实质回声改变，来帮助提示诊断。1 淤血肝：由于下腔静脉回心血流受限，导致下腔静脉，肝静脉扩张，肝脏淤血性肿大，肝内回声减低，淤血使肝内胆汁排出引流受阻，肝内胆汁淤积，肝内胆管扩张，超声容易诊断。2 典型脂肪肝：声像图较有特征性，诊断可靠，局限性脂肪肝和不均匀性脂肪肝需注意与肝内肿块鉴别。3 多囊肝：声像图表现典型，肝脏普通型增大，形态失常，肝内密布多个大小不一的圆形无回声区，呈蜂16
