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1、老年性痴呆的诊断和治疗上海金惠老年康复医院 黄明震综述王文斌审校概述随着社会的发展，人类预期寿命的延长，社会老龄化进程的加速和对痴呆研究的重视，老年性痴呆的发病率逐年增加，1 9 8 7 年美国6 5 岁以上老年人占总人口的1l ，预计到2 0 3 0年底6 5 岁以上老年人将占总人口的1 7 - 2 1 ，约5 1 0 0 万，其中痴呆患者占5 1 5 1 1 。根据U e d a ( 育依达) 调查日本6 5 岁以上居民的痴呆患兵率为6 7 2 】。P e t e rr i c h e r ( 彼得菲休)教授报道：在欧洲，年龄每增加5 岁，痴呆的患病率增加一倍【3 】。洪震教授调查表明：上
2、 海6 5 岁以上居民的老年性痴呆患病率为4 3 2 。2 0 0 0 2 0 0 1 年上海5 5 岁居民痴呆发病率为8 7 1 千人年【4 】。根据上海市老年基金会统计：上海现有痴呆患者7 5 万，其中急需住院治疗 的痴呆患者的达1 5 万。而目前在上海收治老年性痴呆的专科医院仅2 家，床位数不到4 0 0张，说明在老年性痴呆的康复方面还有很多的工作要做。我院是上海中冶医院和上海市老年基金会合办的医院，现有床位2 1 3 张，是上海市收治老年性痴呆患者的最大的专科医院。我们采用西药、中药、针灸、器材、益智等综合治疗，取的了一定的疗效。 T h ed i a g n o s i sa n d
3、t r e a t m e n to ft h ea g e dd e m e n t i aH u a n gm i n g z h e n ，W a n gw e n b i n S h a n g h a iJ i n h u iH o s p i t a l ，S h a n g h a i2 0 0 9 41 ，C h i n a1 、痴呆的定义痴呆：是指在意识清楚、无视听及运动障碍条件下，与原已达到的水平相比有全面的智力衰退。以记忆和定向障碍为主，伴有其他智力障碍、判断困难、解决问题的能力减弱。2 、痴呆的病因痴呆的病因目前还不十分清楚，可能和以下因素有关：( 1 ) 基底节区疾病
4、：H u n t i n g t o n 痴呆、P a d c i n s o n 病、进行性核上性麻痹、L e w y 小体病。 ( 2 ) 变性病：A l z h e i m e r 病、P i c k 病。( 3 ) 癌瘤非转移性影响：脑膜瘤。( 4 ) 脱髓鞘疾病：多发性硬化。( 5 ) 脑积水：正常压力脑积水、粘连性蛛网膜炎、第3 脑室囊舯、后颅窝肿瘤。( 6 ) 感染：麻痹性痴呆、皮质纹状体脊髓变性、霉菌性和结核性脑膜炎、脑炎、A I D S 。( 7 ) 颅内占位性病变：脑膜瘤、硬膜下血肿、胶质瘤、丘脑下部和丘脑肿瘤、脓肿。( 8 ) 代谢性疾病：肝豆状核变性、恶性贫瞳、甲状腺机
5、能亢进、甲状腺功能减退。( 9 ) 精神病抑郁症。( 1 0 ) 血管性疾病：脑血管意外、腔隙：状态、皮质下自质瘸。( 1 1 ) 药物中毒：酒精中毒、氧化碳中毒、重金属中毒。( 1 2 ) 营养缺乏：W i t B l 2 、W i t B l 缺乏、叶酸缺乏。3 、痴呆的病理痴呆的病理主要有：老年斑、神经纤维缠结、L e w y 小体。4 、痴呆的分类：( 1 ) A i z h e i m e r ( A D ) 型：早老性痴呆和老年性痴呆。 ( 2 ) 血管性痴呆( V D ) 型：多发性梗塞性脑病、血管梗塞性痴呆。 ( 3 ) 混合型痴呆：A D 和V D 同时存在。4 1 2( 4
6、 ) L e w y 小体病。( 5 ) 其他神经变性病引起的非A D 型痴呆：P a r k i n s o n 痴呆、P i c k 病、H u n t i n g t o n 痴呆、 进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、多系统萎缩等。 ( 6 ) 正常压力脑积水。( 7 ) 各种器质性脑病：脑肿瘤、慢性感染、酒精中毒、W i t B l 2 缺乏。以上各种类型中以A D 最为多见，其次为V D 、混合型痴呆、L e w y 小体瘸。 5 、痴呆的诊断( 1 ) A D 的诊断：( 王) D S M - 3 - R 标准：a 、近事记忆和远事记忆障碍：以近事记忆障癌为主。b 、至少有个其他的
7、认知功能障碍：注意力不集中、判断障碍、失语、淡漠、失认、 失结构和人格改变。c 、社会活动能力和日常活动能力改变。d 、无发热、谵妄等。e 、可排除其他的器质性病变。神经影像学诊断：a 、前额叶，特别是海马的萎缩是A D 的特征性改变。b 、灰质的比例减少，尤以颢叶为明显，额叶、枕叶等可萎缩。C 、白质异常。病理诊断( C E R A D ) 标准：a 、肯定A D ：( a ) 与年龄相一致的C 级老年斑和神经纤维缠结数。( b ) 临床上有痴呆。( c ) 无其他痴呆原因可寻。b 、怀疑A D ：( a ) 与年龄相关的B 级老年斑和神经纤维缠结数。( b ) 临床上有痴呆。( c )有或
8、无引起痴呆的其他疾病。( 2 ) 血管性痴呆的诊断：临床诊断( R o m a n 标准) ：a 、有脑血管疾病，不同类型的中风。b 、存在痴呆。c 、两者密切相关，痴呆发生在中风后：3 个月内，并持续3 个月以上者。d 、可排除其他原因所致的痴呆。血管性痴呆的形态学类型( R o m a n l 9 9 2 ) ：a 、典型的多发性梗塞性脑病。b 、特殊部位的脑梗塞：重要功能区的大小梗塞：如双侧或主侧半球的大脑后动脉的脑穿支、海马、角回、前基底部。C 、微血管病性痴呆：( 3 ) L e w y 小体瘸的诊断：l 临床诊断：a 、进行性认知功能减退并影响社会和职业活动。b 、下列特点中具备2
9、 条：( a ) 认知障碍是波动性，时好时坏，伴注意和觉醒异常。( b )反复出现幻觉，以完整、清晰和详细的视幻觉为多见。( c ) 锥体外系体征：典型的P a r k i n s o n病症状。C 、支持本病诊断的条件：( a ) 反复昏倒、晕厥、体位性低血压。( b ) 短暂意识丧失。( C )系统性的夸大妄想、虚构。( d ) 体检可以排除其他疾病或其他疾病可以解释上述症状。病理诊断：4 1 36 、痴呆的治疗( 1 ) A l z h e i m e r 病的治疗：胆碱脂酶抑制剂：a 、石杉碱甲( 双益平) ：乙酰胆碱脂酶和丁酰胆碱脂酶双通道抑制剂。 b 、盐酸多奈哌齐( 安理申) ：
10、乙酰胆碱脂酶抑制荆。c 、卡巴拉汀( 艾斯能) ：乙酰胆碱脂酶和丁酰胆碱脂酶抑制剂 5 。 神经生长因子：结果不肯定。代谢增长剂：主要有吡咯烷酮类，如脑复康( P i r a c e t a m ) 、三喜乐( A n i r a c e t a m ) 、奈非 西坦( N i f i r a c e t a m ) 等。神经兴奋调节剂：磷脂酰丝氨酸( P h o s D h a ti d y ls e r i n e ) 、神经节菅脂( G M l ) ：脑力健。抗炎治疗：a 、非甾体类抗炎药：消炎痛。b 、类固醇激素：抗氧化制剂：a 、银杏叶制剂：百路达、金纳多。b 、褪褐素( M e l
11、 a t o n i n ) ，即松果体素。C 、V i t C 。( 2 ) 血管性痴呆的治疗：同A D 的治疗。血管扩张剂。7 、我院在痴呆治疗方面的探索：( 1 ) 中药治疗：应用中医辨证论治的原则，在不同病人分别采用由上海中医药大学研制的益智方+ 养心方、益智方+ 补肾方。( 2 ) 针灸治疗：采用电针刺激双侧四神聪、内关、风池及其他配穴。( 3 ) 益智训练：手工折纸、拼图、计算、日常生活功能训练等等。( 4 ) 器械治疗：脑循环治疗、脑功能治疗、高压静电、音乐治疗等等。8 、典型病例l赵某某，男，7 4 岁，初中文化。因进行性记忆力下降5 入院。1 9 9 7 年脑梗塞后出现记忆力
12、减退，忘记存折放在何处，钱丢了也不知道，忘记关水、电、煤气，时有外出跑丢现象，胡言乱语，乱拿别人东西。入院精神检查：意识清，定向欠全。未发现幻觉、妄想。情感淡漠，智能减退，自知力丧失。埘S E 评分4 分，A D L 测定5 6 分，H I S ：9 分。诊断：血管性痴呆。入院后给予双益平、百路达、复方脑活素口服，配合中药益智、养心，针灸，辅以高压静电、脑循环等器械治疗。目前患者病情稳定，无冲动、吵闹，乱拿别人东西次数减少，认知功能、常识判断及日常生活能力有所改进。删S E 评分7 分，A D L 评分5 0 分。9 、典型病例2宋某某，男，8 3 岁，大学文化。进行性记忆力卜降2 年入院。2
13、 年前出现记忆力。F 降，自己的东西( 如钱) 不知道放在什么地方，刚做的事就忘，日常生活需人照料。入院精神检查：意识清，定向欠全。未发现幻觉、。妄想。常识判断能力差，一般简单计算可，自知力丧失。 M M S E 评分1 9 分，A D L 评分3 2 分，l _ I S 评分6 分。诊断：A D 。入院后给予双益平、复方活脑索及中药益智方、补肾方口服，辅以针灸及脑循环、高压静电等器械治疗，病情有所改善，认知功能有所恢复。删S E 2 2 分，A D L 2 9 分。l O 、典型病例3杨某某，女，8 2 岁。进行性记忆力减遐9 年。9 年前患者出现记忆力卜降。前事后忘，经【1 4常一人单独外
14、出，去年曾走失2 次，日常生活能力下降，时常发脾气，怀疑别人偷她的钱。入院精神检查：意识清，定向全，假面具脸。未发现幻觉、妄想。智能减退，即刻记忆差，常识判断能力欠佳，自知力丧失。M M S E ：l O 分，A D L 4 8 分，H I S ：6 分。诊断：A D 。入院后给予双益平、百路达、维思通、益智方+ 养心方口服，针灸、脑循环治疗、高压静电治疗。 现患者一般情况可，无冲动、吵闹，情绪稳定。删S E ：1 2 分，A D L ：4 0 分。参考文献1 M a h l e rM E ，C u m m i n g sJ L ，B e n s o nD F T r e a t a b l
15、ed e m e n t i a W e s tJM e d 1 9 8 7 ，1 4 0 ：5 7 2 1 2 U e d aK ，K a w a n o ，H a s u oY ，e ta 1 P r e v a l e n c ea n de t i o l o g yo fd e m e n t i ai naJ a p a n e s ec o m m u n i t y S t o k e 1 9 9 2 ，2 3 ：7 9 8 8 0 3 3 F i s c h e rP T h en e wm a n a g e m e n to fs y m p t o m so fd e
16、m e n t i aw it he x l o n W H O 痴呆与癫痫讲习班讲义汇编，2 0 0 1 ，7 1 5 4 洪震。老年痴呆的流行病学特征。W H O 痴呆与癫痫讲习班讲义汇编，2 0 0 1 ，1 7 2 0 。5 F i s c h e rP S u c c e s s f u lt r e a t m e n to fn o n a n t i c h o l i n e r g i cd e l i r i u mw i t hac h o l i - n e s t e r a s e i n h i b i t o r J o u r n a lC 1i n i c a lP s y c h o p h a r m a c o l o g y 。2 0 0 1 ：2 l ：1 1 8 4 t 5
