华中科技大学博士学位论文羟苯磺酸钙对慢性肾功能衰竭的治疗及机制研究姓名：吕永曼申请学位级别：博士专业：内科肾脏病指导教师：刘晓城20041201华中科技大学同济医学院附属同济医院膊士学术论文摘要慢性肾功能衰竭( c h r o n i cr e n a lf a i l u r e ，C R F ) 是各种病因引起肾脏功能损害和进行性恶化的结果，是肾脏疾病的终术期表现据1 9 9 8 年的统计资料显示，全世界尿毒症的年发病率为1 0 0 ／1 0 0 万～1 3 0 ／1 0 0 万，并且有逐年增多的趋势由于恶化的肾功能难以逆转，患者往往最后仍需要依靠透析或者肾脏移植来维持生命，昂贵的费用常给病人及社会带来沉重的经济负担因此寻找早期防治C R F的药物有着重要的意义以往的研究发现，血液流变学的异常对于肾功能具有明显的损伤作用多项实验结果显示，血液流变学的主要指标一血粘度与血浆纤维蛋白原浓度的异常与肾功能恶化的程度明显相关，随着上述指标的改善，肾功能也能看到相应的好转尽管目前该因素的具体机制尚不明确，但是其致病作用已得到重视肾小球硬化是C R F 的主要病理学改变在肾小球硬化的发生发展中，包括血小板活化因子、血小板源生长因子、胰岛素样生长因子、结缔组织生长因子等多种细胞因子起着重要的作用，其中转化生长冈子01 ( t r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o tBl ，T G F —B1 ) 起着核心的作用。
T G F 一1 31 能影响细胞外基质( e x t r a c e l l u l a rm a t r i x ，E C M ) 形成，包括诱导多种基质蛋白的合成，抑制E C M降解酶的表达，使E C M 合成分解失调，E C M 过度积聚，最终导致肾小球硬化T ( 黔01 目前是公认的肾小球硬化的关键启动因子，也是抗纤维化治疗的有效作用点羟苯磺酸钙( C a l c i u mD o b e c i l a t e ) 是一种微血管保护剂，具有降低血小板粘附和f f 『L 粘度，改善微循环障碍等作用，现主要用于糖尿病微血管病变，包括糖尿病‘肾病的治疗，但是在治疗C R Y 方面的报道甚少本课题通过临床治疗应用以及动物模型干预观察羟苯磺酸钙对C R F 的治疗作用，同时进一步研究羟苯磺酸钙对C R F 大鼠『f f 【．液流变学以及肾脏T G F - 1 31 表达的影响，从而初步探讨羟苯磺酸钙防治C R F 的作用机制，为其应用于临床防治C R F 提供理论依据本研究主要的目的、方法、结果和结论概述如下：目的：观察羟苯磺酸钙对慢性肾功能衰竭的治疗作用，简要探讨该药对肾脏华中科技人举同济医学院附属同济医院博士学术除文的保护机制，从两初步评价其在慢性肾衰方面豹皮用价值。
方法：第一部分；选取1 3 1 例临床确诊为慢性肾小球肾炎导致慢性肾功能衰竭的患者，分为溪缝：①治疗缀7 0 铡，程嚣攘综合治疗鹣墓礁上热鼹羟苯磺酸镑胶囊0 ．5 r i d ；③对照组勰例，采用常规综合治疗，观察8 周内两缀患者肾功能的变化第二熬分：建轰5 ／6 弩甥除大鬣1 漫性驽衰摸黧，竣立鬣手零缀、5 ／6 骜甥除组以及羟苯磺酸钙组，治疗1 2 周届观察大鼠肾功能等生化指标、血液流变学指标以及残肾组织病理学的改变；用免疫组化法以及W e s t e r nb l o t 法检测大鼠肾内T G F 一§1 豹表这交耗结果：第一部分：2 周后，治疗组患者赢肌酐( S e t ) 即明显降低( P 1 3 31 ．tm o l ／L 、未行透析治疗者) ，经临床及实验室检查明确基础疾病为慢性肾小球肾炎者2 排除条件( 1 ) 伴有感染；( 2 ) 严重心脑血管疾病、休克、脱水；( 3 ) 肝功能异常；( 4 ) 接受糖皮质激素治疗；( 5 ) 接受手术治疗；( 6 ) 有急诊透析指征者；( 7 ) 存在促使肾功能恶化的可逆因素：血容量不足、急性应激状态、血压控制不良等3 分组入选1 3 1 例( I ) 治疗组7 3 例，男性3 8 例，女性3 5 例，平均年龄4 3 ．7 9 - - + l3 ．4 0 岁。
对照组5 8 例，男性3 8 例，女性2 0 例，平均年龄4 5 ．4 l ±1 1 ．9 9 岁两组病人在年龄、肾功能等条件上无显著差异( P > O ．0 5 ) ，具有可比性华中科技大学同济医学院附属同济医院博士学术论文( 2 ) 将治疗组按列D O Q I 标准分3 组，A 组：K ／D O Q I 第3 期( 肌酐为1 3 3u m o l ／L 一4 4 5u t o o l ／L ) ，共2 6 例；B 组：K ／D O Q | 第4 期( 肌酐为4 4 5 1 ．t m o l ／L ～7 0 7 1 ．t m o l ／L ) ，共2 0 例；C 组：K ／D O Q I 第5 期( 肌酐> 7 0 7P - m o l ／L ) ，共2 7 例二治疗方法与时间l对照组：给予常规综合治疗( 1 ) 优质低蛋白( 0 ．6 9 ／k g ·d ) 、低盐、低脂、低磷饮食；( 2 ) 对症处理纠正水、电解质、酸碱平衡失调，保持内环境稳定：( 3 ) 联合使用降压药控制血压接近正常水平；( 4 ) 予以爱两特，包醛氧化淀粉及中药灌肠( 大黄，牡蛎，蒲公英) 等肠道清除毒素治疗。
2 治疗组：在上述常规综合治疗的基础上加用羟苯磺酸钙( 由西安利君制药股份有限公司生产) 0 ．5t i d ，3 观察期：两组均观察8 周三观察项月入选前详细记录病史并进行体格检查，门诊病人每2 周随访1 次 1 ) 治疗前、治疗后2 周、4 周、8 周分别测定血肌酐( S c r ) ，尿素氮( B U N ) ：( 2 ) 治疗前、治疗后8 周测定血尿酸( u A ) ；( 3 ) C c r 依据C o c k c m l t ，G a u l t 方程计算：C c r ( m l ／m i n ) = [ ( 1 4 0 - - 年龄) ×体重×( 0 ．8 5 女性) ] ／( 7 2 ×S c r )四统计学方法各组指标检测结果用均数±标准差( x ±s ) 表示，用S P S S l l ．5 统计软件根据资料性质，分别采用t 检验，单因素方差分析法( o n e —w a y A N O V A ) 检验P O ．0 5 ) ；B U N 治疗前后无显著性改变对照组治疗后B U N 、S e t 较治疗前有所下降，C e r 稍E 升，但无统计学意义( 见表I 一3 ，图I 一3 ) 。
二治疗组内A 、B 、C3 组治疗前后B U N 、S c r 、C c r 的变化与治疗前比较，治疗8 周后A 、B 、C 三组S c r 值均有显著下降，其中A 组S e r 值从2 9 0 _ 3 ±9 6 ．8 l a m o l ／L 降至1 8 6 ．3 ±7 6 ．4u m o l ／L ( P 2 0 “g ／r a i n 的2 型糖尿病患者，5 8华中科技大学扁济医学院附埔同济医院障士学术论文服用羟苯磺酸钙( 5 0 0 r a g ，t i d ) 3 个月后，其尿自蛋白排泄率、尿白蛋白／肌酐比值、尿白蛋白／I g G 比值明显下降( p < O ．0 1 ) [ 6 1 提示羟苯磺酸钙能够减低尿自蛋白的排泄1 9 9 6 年罗佐杰等重复上述临床实验，得出相同的结论1 7 1 ，更加证实了羟苯磺酸钙对D N 的治疗作用1 9 9 7 年药理学家开始从分子水平上对羟苯磺酸钙的作用机制进行探讨，相关报道证实羟苯磺酸钙能增加内皮依赖性动脉舒张作用[ 8 M O l ，降低血浆内皮索( E T ) 水平⋯1 ，抑制m 小板激活因子( P A F ) 产生，降低血栓素B 2 ( T x B 2 ) 和凝血因子I ( F G ) 的作用，同时还发现其同类物2 , 5 ．二羟基苯磺酸镁能增加N O 生成i i 2 - 1 3 1 。
现结合糖尿病肾病的发病机理，将研究中已发现的羟苯磺酸钙对其作用机理综述如下：l改善糖代谢，抑制基底膜胶原蛋白合成，减少山梨醇形成1 ．1 抑制基底膜胶原蛋白合成长期高m 糖可与血液循环中游离氨基酸和组织中的蛋白非酶性结合，晚期产生糖基化终末产物( A G E s ) ，A G E s 积聚，可促进肾小球系膜增殖，肾小球基底膜增厚动物实验发现，在不改变代谢环境的条件下，羟苯磺酸钙能明显抑制糖尿病大鼠肾小球基底膜胶原蛋白合成W 2 1 1 ．2 抑制醛糖还原酶，减少山梨醇形成长期高血糖激活醛糖还原酶，将葡萄糖转变为山梨醇和果糖，引起细胞内一系列，』i 化变化，导致血液高凝状态，从而引起糖尿病血管病变‘H 】羟苯磺酸钙能抑制醛糖还原酶和减少红细胞和内皮细胞内山梨醇的形成，阻止毛细『f f I 管基底膜增厚，减轻红纲胞及内皮细胞肘憎长和功能障碍，从而防治肾小球的损害¨5 1 ，2 改善m 流动力学指标2 ．I 抑制各种因素诱发的血小板聚集反应研究表明，糖尿病时系膜细胞分泌细胞因子增加．如白细胞介素、转化f l 长因子、血小板激活因子( P A F ) 等，使细胞外基质代谢异常，发生肾小球肥大、硬化；纤维连接蛋白合成增加；血小板聚集、血栓形成；粥样斑块形成，内膜受损等一系列病理变化0 1 6 1 。
羟苯磺酸钙能抑制多种途径导致的血小板聚集反应，抑制二磷华中科技大学同济医学院附属同济医院博士学术沦文酸腺苷( A D P ) 诱导的血栓形成；增加血小板内c A M P 水平，减少血小板电泳迁移率，以时间依赖方式和浓度依赖方式抑制P A F 产生，有保护糖尿病患者微m 管的作用[ 1 7 1 2 ．2 降低m 液粘稠度糖尿病’肾病和糖尿病视网膜病变主要由于糖尿病微血管病变所致般早期糖尿病微m 管病变的临床特征性改变是J f f L 液粘稠度增高羟苯磺酸钙能提高红细胞的变形性、降低红细胞聚集性和改善红细胞脆性，降低大分子血浆蛋白如纤维蛋白原和a2 球蛋白水平，调节白蛋白、球蛋白比值，降低胆固醇水平，增强纤维蛋白酶的活性，激活纤维蛋白溶解，降低伞血粘度和血浆粘度，有助于糖尿病微舡管病变的恢复㈣2 | 3 降低f f f | ．浆内皮素( E T ) 水平长期糖代谢紊乱及其引起的微循坏障碍，麻小板功能异常，血流切变应力增高，均可导致E T 生成增多，D N 终末期肾衰时E T 清除下降，因此D N 患者} 丘【．E T 水平明显上升E T 有很强的血管收缩作用，又能刺激血管内皮细胞及疵管平滑肌细胞的生长。
钟慧菊等报道2 0 例D M 并视网膜病变患者应用羟苯磺酸钙与饮食、胰岛素等联合治疗，两月后E T 水平较治疗前显著下降( p < o ．0 1 ) ㈣，因此作者认为羟苯磺酸钙通过降低f f 『| ．E T 的水平来改善糖尿病患者的微循环障碍3 抗氧化作用3 ．1 增加内皮细胞一氧化氮( N 0 ) 生成N O 具有扩张肾脏m 管、抑制『f i i 小板聚集、减少细胞增殖及细胞外基质形成、抑制脂质过氧化及A G E s 形成的作用，因此N O 对肾脏有一定的保护作用f 1 6 1 伴有微量自蛋白尿的1 型和2 型糖尿病患者N O 合成减少‘“J 动物实验征实．羟苯磺酸钙的同类物2 ，5 ．二羟基苯磺酸镁能显著增加了内皮型N O 合成酶( e - N O S ) 的作用，从而增加大血管、微血管及毛细血管内皮细胞N O 生成，并且这种作用旱剂量依赖性【坦1 3 ．2 消除羟自由基及超氧阴离子基础和临床研究均证明高血糖使自由基产生增加，参与组织损伤即葡萄糖毒6 0华中科技大学同济医学院附属同济医院博士学术论文性作用形成自由基积聚过多使血管通透性增加，肾小球基底膜增厚‘”1 羟苯磺酸钙有抗氧化作用，能减少羟自由基，调整因氧化应激改变的谷胱甘肽和氧化型谷胱甘肽含量。
体外实验发现，它清除羟自由基的能力与芦丁相当，而清除超。