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1、 手术室管理质量考核及评分标准 得分 100 分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原因得分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，材料齐全6查看材料及护士长工作手册1.计划、目标欠具体扣 1分；2.记录不完整扣 1 分；3.资料不齐全扣 1 分；4.管理工作一项未完成扣1 分2.各项规章制度、岗位责任、技术操作规范健全并贯彻落实4查看材料，现场提问两名1.一项资料不健全扣 1 分2.一名护士回答回答不全面扣 1 分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实3查看资料1.有一项严重差错者不得分；2
2、.记录不完整者扣 1 分；3.一项差错未登记者扣 2分4.工作人员仪表规范，入室更鞋、更衣、戴帽子、戴口罩；外出更鞋，穿外出衣3现场检查一名护士不合格扣 0.5 分5.限制区、半限制区、非限制区三区划分明确，严格人流、物流管理，布局合理3现场检查一项不合格扣 1 分6.各室环境清洁、整齐、安静、安全，设施规范3现场检查一项不合格扣 1 分护理管理25分7.手术护理记录单书写准确、完整、真实、及时3查看资料一项不合格扣 1 分1.手术室护理体现人性化服务，态度和蔼，语言规范3现场检查一名护士不合格扣 1 分2.对手术前、后患者进行访视，掌握病情并做好宣教3现场检查两名一名护士不合格扣 1 分服务
3、质量10分3.能熟练掌握各种手术的配合技术，符合规范4现场检查两名一名护士不合格扣 1 分1.手术间清洁无尘，秩序井然，温度适宜，照明设备良好，物品摆放合理2现场检查一项不合格扣 0.5 分2各种仪器设备齐全，性能良好，由专人负责，护士能够熟练掌握3现场检查一项不合格扣 1 分3.手术床上物品整齐，附件齐全，保持良好备用2现场检查一项不合格扣 0.5 分手术间管理10分4.抢救车及药品齐备，定点存放，专人管理3现场检查一项不合格扣 1 分1.室内清洁、整齐，温湿度适宜2现场检查一项不合格扣 0.5 分2.各种无菌物品定位存放，专人管理，无过期物品3现场检查一项不合格扣 1 分3.无菌包清洁，包
4、皮布无潮湿、无松散2现场检查一项不合格扣 0.5 分无菌物品存放室管理10分4.无菌包体积、重量符合要求，无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名，无过期物品3现场检查一项不合格扣 1 分1.室内清洁，地面干燥，洗手设施洁净2现场检查一项不合格扣 0.5 分2.有规范的刷手规则并正确掌握、实施2现场检查一项不合格扣 0.5 分刷手间管理5分3.刷手用物齐全，性能良好1现场检查一项不合格扣 0.5 分1.室内整洁，器械柜内外清洁、无尘2现场检查一项不合格扣 0.5 分2.专人负责，定期清点，帐物相符2查看资料一项不合格扣 0.5 分3各种布类、敷料规格齐全，分类摆放整齐，符合要求2现场检
5、查一项不合格扣 0.5 分4.常用器械包、辅料包，定物、定数，包裹规范2现场检查一项不合格扣 0.5 分器械敷料室管理10分5.器械柜内器械分类，整齐摆放。无锈迹、血迹，定期保养2现场检查一项不合格扣 0.5 分1.准确核对患者姓名、性别、年龄、所在科室、手术时间及所施行的手术等并符合核对原则3现场检查、提问两名一名护士不合格扣 1 分2.手术开始前，关闭胸、腹等各类腔隙前，缝合伤口后，器械护士与巡回护士准确清点各类敷料、器械并作好记录3现场检查、提问两名一名护士不合格扣 1 分3.根据手术室特点，建立应急预案程序并熟练掌握2查看资料、提问两名1.未建立应急预案不得分；2.一名护士不能熟练掌握
6、扣 1 分4.有安全防范措施，如防止手术患者坠床、皮肤损伤（压伤、烫伤）1检查记录发生 1 例者不得分安全管理10分5.电源接线、插头、插座应清洁、干燥、线路安全、通畅1现场检查一项不合格扣 0.5 分1.各项操作严格执行无菌技术操作原则3现场检查一项不合格扣 1 分2.有伤口随访记录，无菌切口感染率达标2查看资料不符合要求不得分3.术后手术间处理符合规范，清洁、无血迹3现场检查处理不规范扣 1 分4.术后器械及物品处理符合消毒规范3现场检查处理不规范扣 1 分5.设有感染手术间，管理符合规定；传染病患者手术后，手术间及物品按传染病消毒隔离规范处理2现场检查处理不规范扣 0.5 分6.消毒液浓
7、度准确，定期更换，监测合格2现场测试不符合要求不得分消毒隔离管理20分7.每月做空气、物体表面、手的卫生学监测，并有检验报告单及完整记录3查看资料1.未做到不得分2.一项不合格扣 1 分8.医疗废弃物的处理符合医疗废弃物分类及处理规范2现场检查处理不规范扣 0.5 分重症监护病房管理质量考核及评分标准 得分 100 分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原 因得 分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法实施护理，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全8查看资料及护士长工作手册1.计划、目标欠具体扣 1 分；2.记录不完整扣 1 分；3.资料不齐全扣 1 分；4.一项
8、工作未完成扣 1 分2.重症监护病房各项规章制度、疾病护理常规、专科护理技术操作常规健全，并贯彻落实4查看资料，现场提问两名1.一项资料不健全扣 1 分；2.一名护士回答不全面扣 1分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实4查看资料1.有一项严重差错不得分；2.记录不完整者扣 1 分；3.一项差错未登记者扣 2 分4.工作人员仪表端庄、衣帽整洁、外出更鞋4现场检查一名护士不合格扣 0.5 分护理管理20分5.环境做到清洁、整齐、安静、安全、舒适，布局合理，设施规范4现场检查一项不合格扣 1 分1.临床护理工作体现人性化服务与隐私保护4现场检查一项不合格扣
9、1 分2.患者外出检查由护理人员陪检3现场检查未做到不得分服务质量10分3.有重症监护病房制度并认真执行3现场检查不符合要求扣 1 分1.安全管理符合规范要求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志5现场检查一项不合格扣 1 分安全管理10分2根据重症监护病房特点，建立应急预案程序，并能熟练掌握5产看资料、提问两名1.未建立应急预案者不得分；2 一名护士不能掌握扣 1 分1.分级护理标记明确，护理符合要求2现场检查不符合要求扣 0.5 分2.基础护理及危重护理符合质量要求5现场检查一项不合格扣 1 分护理质量3.严格执行各项操作规程及查对制度，并符合规范5一项不合格扣 1 分一项不合格扣 1
10、分4.实施护理程序，密切观察病情变化，全面掌握患者姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、职业、心理状态、家庭情况、社会关系及应知应会知识3现场检查、提问两名一名护士回答不全面扣分5.能严密观察患者皮肤情况，预防压疮措施具体并认真记录；一旦发生压疮能及时上报3现场检查1.压疮预防措施不当扣分；2.发现一例压疮不得分；3.不能及时上报扣 1 分6.危重患者护理记录书写客观、真实、准确、及时、完整4现场检查，查看护理记录一项不合格扣 1 分25分7.能根据病情有针对性地为患者实施健康教育3现场提问两名一名护士回答不全面扣 1分1.能熟练运用监护仪、呼吸机等监护抢救设备4现场检查、提问两名1.一名护士操
11、作不熟练扣 1分；2.能熟练掌握专科护理理论及抢救技术4现场检查、提问两名1.一名护士操作不熟练扣 1分；2.回答问题不全面扣 1 分护理人员技术水平12分3.能熟练掌握 CPCR 抢救技术的配合4现场检查、提问两名1.一名护士操作不熟练扣 1分；2.回答问题不全面扣 1 分1.监护仪、呼吸机等监护抢救设备性能良好，做到“五定”并处于备用状态4现场检查1.一项不合格扣 1 分2.一台仪器功能不良扣 1 分2.有仪器测试及维修制度，并有登记1查记录一项不合格扣 0.5 分3.备有抢救车，抢救物品、药品齐全，用后及时补充，急救物品完好率 1002现场检查一项不合格扣 0.5 分抢救设备及物品管理8
12、分4.电源插座位置及数量配备合理1现场检查一项不合格扣 0.5 分1.各种护理治疗技术能严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，遵循洗手原则3现场检查一项不合格扣 1 分2.每日进行空气消毒，并有记录2查看记录1.不符合要求扣 0.5 分2.记录不完整扣 0.5 分3.每月进行空气及物体表面等卫生学监测，并有检验报告单及完整记录2查看资料1.未做到不得分2.一项不合格扣 0.5 分消毒隔离154.长期使用呼吸机时每周更换现场检查一项不合格扣 0.5 分两次管路，管路污染应随时更换，做好呼吸机的消毒及保养25传染病患者按病种隔离制度原则处理，并严格终末消毒2现场检查未做到不得分6.消毒液配置符合要求
13、2现场测试不符合要求不得分分7.医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范2现场检查处理不规范扣 1 分急诊科管理质量考核及评分标准 得分 100 分项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 标 准扣分原 因得 分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理并指导护士按护理程序方法实施护理，护士长工作手册记录真实、完整，质料齐全8查看资料及护士长工作手册1.计划、目标欠具体扣 1 分；2.记录不完整扣 1 分；3.资料不齐全扣 1 分；管理工作一项未完成扣 1分2.急诊各项规章制度、各种疾病的抢救操作规程健全，并贯彻落实4查看资料，现场提问两名1.一项资料不健全扣 1 分；2.
14、一名护士回答不全面扣1 分3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实5查看资料1.有一项严重差错不得分；2.记录不完整者扣 1 分；3.一项差错未登记者扣 2分4.护士仪表及行为符合职业要求2现场检查一名护士不合格扣 0.5 分5.环境做到清洁、整齐，布局合理，急诊及预诊标记明显3现场检查一项不合格扣 1 分护理管理25分6 各室设施规范，物品摆放整齐有序3现场检查一项不合格扣 1 分1.绿色通道通畅，及时分诊，并按病情轻重妥善安排就诊，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效5现场检查一项不合格扣 1 分2.体现人性化服务及患者隐私的保护4 现场检查一项不合格扣
15、1 分服务质量15分3.设有科普教育宣传栏，定期更换，提供健康宣教资料，并进行健康指导3现场检查未做到不得分4.便民设施齐全（平车、轮椅、饮水等）3现场检查未做到不得分1.急诊科安全管理符合规范要求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志5现场检查一项不合格扣 1 分2根据急症特点，建立应急预案程序，并熟练掌握3查看资料、提问两名1.未建立应急预案者不得分；2 一名护士不能掌握扣 1 分安全管理10分3.有仪器测试及维修制度，并有记录2查看资料不符合要求扣 0.5 分1.根据急诊专科特点配备抢救设备，护士能正确熟练使用5现场检查，提问两名设备不符合要求扣 2 分一名护士不能熟练掌握扣 1 分2
16、.抢救室布局合理，备有抢救车，抢救药品、器材、物品的定人、定量、定点存放，定期检查，有登记并保持应急状态5现场检查一项不合格扣 1 分一台仪器功能不良扣 1分3.建立危重患者抢救流程图，护士能较熟练掌握其抢救程序5现场检查，提问两名未设流程图不得分一名护士不能掌握扣 1分抢救室20分4 护士能熟练掌握心肺复苏与人工呼吸机的操作技术5现场检查，提问两名一名护士操作不熟练扣1 分回答问题不全面扣 1 分1，观察室清洁，整齐，安静，做好家属管理2现场检查一项不合格扣 0.5 分2 有专人按时巡视，及时发现病情变化并报告医师，配合抢救3调查患者不按时巡视扣 1 分3 做好危重患者的基础护理3查危重患者一项不合格扣 1 分发现 1 例压疮不得分观察室10分4 各种护理记录齐全，符合要求2现场检查患者，查看护理记录一项记录不符合要求扣 0.5分1 各种护理治疗技术严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，遵循洗手原则3现场检查一项不合格扣 1 分消毒隔离202 各室有清洁消毒制度，每日紫外线空气消毒 2 次，每次3查看资料一项不合格扣
