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1、肺结核病肺结核病 Pulmonary tuberculosisPulmonary tuberculosis概述肺结核病概念： *结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病*结核病可累及全身多个脏器，肺结核最为常见， 占器官结核病总数的 80%90%*传染源： 排菌患者*抵抗力 ，变态反应 发病*病理特征：渗出、干酪样坏死、增殖*临床起病多较缓慢，有低热、消瘦、乏力*呼吸道症状有咳嗽、咯血流行病学 Epidemiology历史长 人类已与之斗争了数千年 流行广 目前全世界共有结核病患者大约2000万 威胁大 在全球所有传染性疾病中，结核病是成年 人 的首要死因, 每年全世界就有300万人死于 结核病
2、 耐药凶 由于用药不当，结核病的耐药逐年上升，WHO估计全球至少有2/3以上的患者处于发生多药耐药的危险中, 我国耐药比例高达28%41% 任务重 我国有结核病患者500余万，约占世界结核病患者的1/4，每年有25万人死于结核病 病因明确, 防有措施, 治有办法, 查出必治, 治必彻底 人类与结核病斗争历史大事记人类与结核病斗争历史大事记1882年 Robert Koch发现结核杆菌1895年 Roentgen发现X线1944年 链霉素问世1965年 利福平问世1980年 短程化疗（H+R）病因和发病机理Aetiology and pathogenesis 1 1、结核分枝杆菌、结核分枝杆菌
3、人型（人型（90%90%以上）、牛型、以上）、牛型、非洲型、鼠型非洲型、鼠型抗酸性：碱性复红染色（红色）抗酸性：碱性复红染色（红色）抵抗盐酸酒精脱色抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢：需氧，生长缓慢：需氧，3737，141420 h20 h一代一代(24周 才见明显菌落)抵抗力强：抵抗力强：85 5min85 5min，95 1min95 1min5% 5%石碳酸石碳酸 24h24h，70%70%酒精酒精 2min2min5%12% 来苏212h阴湿处生存5个月，干燥痰中68月紫外线，加热紫外线，加热 效果好效果好痰吐在纸上燃烧最简单菌体结构复杂菌体结构复杂脂质：占细胞壁脂质：占细胞壁60%60%，其中
4、蜡质占总量，其中蜡质占总量50%50%，与抗酸着色、肉芽肿形成、，与抗酸着色、肉芽肿形成、 结核组织坏死，干酪液化，空洞发结核组织坏死，干酪液化，空洞发生，结核菌在巨噬细胞内成活有关生，结核菌在巨噬细胞内成活有关蛋白质：占菌体干重的蛋白质：占菌体干重的50%50%结核蛋白结核蛋白皮肤变态反应皮肤变态反应脂多糖：血清反应等免疫反应有关脂多糖：血清反应等免疫反应有关感染：结核杆菌 呼吸道 吸入 带菌飞沫消化道 饮入 未消毒牛奶发病：结核菌数量 机体特异性 保护性免疫毒力 免疫力 型变态反应结核病的发生、发展、转归2、感染途径和人体反应性菌量多 机体免疫力毒力强 弱 有利于 易发病结核菌 易肺内、肺
5、外播散菌量少 机体免疫力毒力低 强有利于 不易发病机体 发病后易向好的方向转化结核菌吞噬CTh1细胞（致敏 ）趋化因子 巨噬C移动 抑制因子巨噬C 激活因子巨噬C聚集 杀灭细菌+ 结核菌结核结节 类上皮C 郎罕巨C免 疫 反 应CMITh2细胞TNF皮肤反应 因子淋巴细胞 毒素渗出性炎症 干酪坏死 PPD（+）IV 型 变 态 反 应 DTH蛋白质多 肽多糖复合物蜡 质结 核 病 的 免 疫 反 应三 、Koch 现象初感染：未感染过的豚鼠 一次一定量TB菌1014d后局部红肿、溃烂，经久不愈 肺门LN肿大 全身播散而死亡无DTH 无CMI再感染：36W 前少量TB菌感染、结素反应转阳豚鼠，注
6、入等量TB菌，23d 后局部反应剧烈(DTH)、表浅溃疡但很快愈合(CMI)，无肺门LN肿大、全身播散，亦无死亡有DTH 有CMI 机体对结核菌 不同反应的现象 再感染 初感染初感染与再感染初感染 再感染感染、接种史 无 有 免疫力 无 有 型变态反应 无 有 局部反应 轻,但经久不愈 重,但愈合快 扩 散 易（经LN或血） 不易局部LN大 全身粟粒TB 无死 亡 易 不易 Koch 现象 机体对结核菌再感染与初感染的 不同反应现象 表现在人身上 : 原发型初感染 原发性结核急性血播型亚急性血播型再感染 继发性结核 肺内型 胸膜型肺外结核 病理学病理学基本病理变化基本病理变化取决于结核分枝杆菌
7、取决于结核分枝杆菌 的感染菌量、毒力、机体的抵抗力和变态的感染菌量、毒力、机体的抵抗力和变态 反应反应炎性渗出：充血水肿，细胞浸润炎性渗出：充血水肿，细胞浸润增生增生：结核结节，结核性肉芽肿结核结节，结核性肉芽肿干酪样坏死：感染菌多，毒力强，干酪样坏死：感染菌多，毒力强，变态反应强，抵抗力低变态反应强，抵抗力低转归：液化，空洞，播散转归：液化，空洞，播散吸收，纤维化，硬结灶，钙化吸收，纤维化，硬结灶，钙化结核菌感染与肺结核的临床类型一、原发型肺结核(型)原发综合征(Primary complex)肺部原发病灶 + 淋巴管炎 + 局部淋巴结炎儿童 多发生于 边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种
8、等因素）二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：一次性 较大菌量播散中毒症状重X 线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：分批、少量菌播散中毒症状不明显X 线：三不均一粟粒病灶三、继发型肺结核(型)原因：初染后体内潜伏病灶中TB菌好发于上叶尖后段或下叶背段呈慢性（但也有急性）起病和经过成人结核最常见的类型1 1、浸润性肺结核、浸润性肺结核渗出 模糊絮状阴影以 为主细胞浸润 增殖性结节影多位于肺尖和锁骨上下区域，多位于肺尖和锁骨上下区域，X X线呈小片或斑点状阴影线呈小片或斑点状阴影2 2、空洞性肺结核、空洞性肺结核虫蚀样空洞，薄壁空洞，张力性空洞，虫蚀样空洞，薄壁空洞，张力性空洞， 干酪
9、溶解空洞，净化空洞干酪溶解空洞，净化空洞 3 3、结核球、结核球直径直径2 24cm4cm，周围，周围80%80%以上有卫星以上有卫星 灶灶 4 4、干酪性肺炎、干酪性肺炎大量结核菌感染，机体抵抗力和体质衰大量结核菌感染，机体抵抗力和体质衰 弱弱干酪性坏死 干酪性肺炎 5、 慢性纤维空洞型肺结核年以上收缩表现严重：毁损肺传染源厚壁空洞 咯血反复感染治疗不及时 免疫力低下结核反复发生的结果治疗不彻底四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎五、肺外结核五、肺外结核骨关节结核，肾结核，肠结核骨关节结核，肾结核，肠结核六、菌阴肺结核六、菌阴肺结核三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核
10、临床表现 Clinic features1、起病缓，病程长、症状 Symptoms 典型症状(1)全身症状：毒性消耗症状(午后低热、盗汗)，食欲下降，消瘦，面颊潮红，妇女月经不调(2)呼吸道局部症状：咳嗽、咳痰咯血： 1/31/2、痰血 大咯血胸痛：波及胸膜时气促：病灶广泛时和大量胸水者、体征 Physical signs早期：不明显病灶位于好发部位上叶尖后段 前：锁骨上下 下叶背段 咳嗽后 湿罗音且范围较大时 后：肩胛间区 后期： 慢纤洞 肺收缩体征哮鸣音：支气管结核胸腔积液体征：胸膜炎胸腔积液结核性风湿症：结节性红斑或环形红斑 实验室检查 Laboratory findings 一、影像学
11、检查 ：X线片、CT 四大特点 ：典型可影像学诊断、双肺上野多见，尤其上叶尖后段、下叶背段、存在时间长、新旧病灶混合存在渗出浸润病灶纤维硬结、钙化灶变质坏死灶： 干酪性坏死灶空洞、容易出现空洞和播散实验室检查 Laboratory findings二、痰结核菌检查()直接涂片法 简单、快捷，但敏感性低()集菌法 敏感性高，但相对复杂()培养法 敏感性高，可作药敏及菌型鉴定但需时长（48W）BACTEC（ 快培法）：5 7d获结果但费用高,有假阳性（4）药敏测定（5）其他 PCR，核酸探针测DNA片段 痰菌结果评价：阳性：可确诊阴性：不能除外结核标本未来自病变部位细菌浓度不够技术员水平三、纤支镜
12、检查 非常规检查痰菌（）但又不能除外TB时线不典型四、组织活检：淋巴结活检 干酪性坏死 肺切除或穿剌标本 结核结节五、诊断性试疗线较典型痰菌（） 抗结核试疗抗感染治疗无效六、免疫学诊断 、结核菌素试验：PPD皮试，硬结直径大小 阳性： 5mm有或曾有TB感染 免疫力卡介苗接种阴性： 10 MIC二线药：氨基糖苷类：阿米卡星（）、卷曲霉素硫胺类：乙硫异烟胺（1314）丙硫异烟胺（1321）氟喹诺酮类：莫西沙星，加替沙星 左氟沙星（）氧氟沙星（）利福布丁（）：耐菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐（力克肺疾）：耐菌株中，部分对它敏感(三)、化疗方法1、 常规化疗与短程化疗常规化疗 短程化疗常用
13、方案 HSE或HSP HR+疗 程 1218个月 69个月根本区别 不含R 含R对B、C菌弱 对B、C菌强 使用概况 已少用 主张使用、间歇用药、两阶段用药 提高合作性 间歇用药：规律地每周次（间日）用药依据：“延缓生长”理论效果：与每日用药疗效一样两阶段用药：强化期： 2 3月 每日或间歇3种药以上联用巩固期: 3个月以后 针对B、菌群每日或间歇 3种药3、顿服、空服 提高疗效PAS 例外, 每日3次, 饭后服、督导用药 提高合作性全程访视督导用药DOTS（Directly Observed TreatmentShort-course chemotherapy）(四)、化疗方案要求 (1)反映并符合化疗原则(2) 至少包含两种杀菌剂具体方案根据：病情轻重、缓急痰菌阳性与否耐药与否 决定 经济条件肝、肾功，血常规1、初治： 初次治疗初治时间1月正进行标准化疗方案用药而未满疗程轻中 HRE/7HR 涂（） 相对较弱方案 2HRS/7HR 等
