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1、小儿腹腔镜手术2 8 8 7 例报告崔华雷谷继卿王晓晔天津市儿童医院外科( 天津3 0 0 0 7 4 )2 3 3摘要目的：通过急性阑尾炎、急性粘连性肠梗阻、美克尔憩室、输卵管囊肿、卵巢囊肿、原发性腹膜炎、隐睾、腹股沟斜疝、精索静脉曲张、肠回转不良、高位无肛、先天性巨结肠、先天性幽门肥大性狭窄、遗传性球形红细胞增多症所致脾大、胆囊结石的腹腔镜治疗，探讨腹腔镜技术在急腹症中的应用价值。方法：2 0 0 1 年 1 月一2 0 0 3 年6 月，应用电视腹腔镜技术为2 8 8 7 例患者实施了腹腔镜手术治疗。手术包括：腹腔镜阑尾切除术2 4 3 9 例( 单纯性阑尾炎9 7 9 侧，化脓性阑尾炎
2、9 6 3 倒，坏疽性阑尾炎4 9 7 例，并阑尾穿孔5 0 6 例) 、腹腔镜肠粘连松解术1 2 例、腹腔镜辅助美克尔憩室切除肠吻合术4 6 例、腹腔镜输卵管囊肿切除术2 4 例、腹腔镜卵巢囊肿及畸胎瘤切除术8 6 例、原发性腹膜炎腹腔引流术5 2 例、幽门环肌切开术1 2 例、腹腔镜巨结肠根治术 3 6 例、腹腔镜睾丸下降固定术及内环结扎术1 2 0 例、腹腔镜精索静脉高位结扎术4 8 例、腹腔镜脾切除术6例、腹腔镜胆囊切除术4 侧、腹腔镜l a d d e r s 手术1 例、腹腔镜高位无肛肛门成型术i 例。结果：本组腹腔镜手术中无中转开腹手术者。阑尾炎、原发性腹膜炎、肠粘连性梗阻、输卵
3、管囊肿、卵巢囊肿、隐睾、疝气、精索静脉曲张的手术时问1 5 4 5 m i n ，平均2 5r a i n 。腹腔镜辅助美克尔憩室切除肠吻合术、巨结肠根治术手术时间5 0 6 5 m l n ，平均6 0r a i n 。脾切除术手术时间7 5 一J 0 0 m l n 。术后3 7d 切口均甲级愈合痊愈出院，术后无须止痛剂，未见皮下气肿和腹壁疝等并发症。结论：腹腔镜手术不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择。只要有开腹手术经验作为基础和可靠的麻醉及监测设施，腹腔镜手术较
4、传统术式更具优势，安全可靠、值得广泛推荐。同时腹腔镜手术与传统手术一样，切开、穿刺、缝合、结扎、止血等是手术操作的基础，熟练腹腔镜下操作技术顺利完成手术的关键。电视腹腔镜手术由于其创伤小、恢复快、并发症少以及美观等优点受到患者欢迎，在世界范围得到推广。我院2 0 0 1 年1 月一2 0 0 3 年6 月，应用腹腔镜技术完成腹部手术2 8 8 7 例，效果满意，现报告如下。 1 临床资料 1 1 一般资料本组2 8 8 7 例中，男1 5 6 3 例，女1 3 2 4 例；年龄0 岁一1 8 岁，平均9 2 岁。均经手术及病理检查证实诊断。病种包括：急性阑尾炎2 4 3 9 例( 单纯性阑尾炎
5、9 7 9 例，化脓性阑尾炎9 6 3 例，坏疽性阑尾炎4 9 7例，并阑尾穿孔5 0 6 例) ；腹膜粘连1 2 例；美克尔憩室4 6 例；输卵管囊肿2 4 例；卵巢囊肿及畸胎瘸8 6 例；原发性腹膜炎5 2 例；隐皋5 7 例；腹股沟斜疝6 3 例；精索静脉曲张4 8 例；肠回转不良1 例；高位无肛1 例；先天性巨结肠3 6 例；先天性幽门肥大性狭窄1 2 例；遗传性球形红细胞增多症所致脾大6 例；胆囊结石4 铡。 1 2 手术器械与准备德国W o l f 公司2 5 。广角腹腔镜及其配套设备与器械。术前准备同常规开腹手术。均采用全麻，仰卧位，根据术中需要取头高或脚高l f f 一1 5
6、。，左或右侧倾斜1 0 。1 5 0 。1 3 方法根据病灶位置选择操作孔和观察孔位置，置人气腹针，建立气腹，维持气腹压力9 1 4 m m H g ，置入穿刺鞘( T r o c a r ) ，腹腔镜环视腹腔，明确诊断。1 3 1 腹腔镜阑尾切除术2 4 3 9 例首先全腹腔探查，找到阑尾，用无创伤钳夹持阑尾末端，7 号丝线穿过阑尾系膜根部无血管区并结扎，电钩电凝、电切系膜至根部。7 号丝线双重结扎阑尾根部，切除阑尾。经5 r a m操作孔取出阑尾，电凝阑尾残端粘膜，并荷包包埋。若阑尾直径较大，可将右下腹5 m m 的T r o c a r 改为1 0 m m ，将阑尾放入取物袋中取出。对于
7、浆膜下盲后位阑尾，可先结扎阑尾根部，逆行切除。冲洗腹腔内脓液，必要时放置腹腔引流。1 3 2 腹腔镜肠粘连松解术1 2 例原则上将可引起梗阻或慢性腹痛的粘连分开即可，而不作广泛的分离。2 3 4此1 2 例患儿均为粘连束带造成，采用丝线结扎，再切断粘连束带。1 3 3 腹腔镜辅助美克尔憩室切除肠吻合术4 6 例：腹腔镜切除阑尾，再将憩室临近戳孔扩大至2 4c m 的小切口，将美克尔憩室拉出至切口外，行肠切除吻合术。1 3 4 腹腔镜输卵管囊肿切除术2 4 例患者多有慢性腹痛史，B 超提示为盘腔囊性肿物。经腹腔镜探查，确认为输卵管囊肿，直径大小5 。1 7c m ，电凝完整剥除囊肿，装入取物袋，
8、穿刺吸出囊肿内液体，将囊肿取出。1 3 5 腹腔镜卵巢囊肿及畸胎瘤切除术8 6 例首先全腹腔及盆腔探查，找到卵巢并证实存在卵巢肿物，如存在扭转则旋转复位。用无创伤钳夹持肿物顶端，用电切钩切开白膜，分离切断周围纤维组织粘连，将肿物旋转扭脱，电凝充分止血，将其放人取物袋中，囊肿较大时用注射器穿刺抽吸囊液。囊壁经剪裁后取出。1 36 幽门环肌切开术1 2 倒术前置胃管，钳夹固定橄榄形肥厚的幽门，幽门刀于幽门前上方无血管区沿肥厚的幽门纵轴全长切开浆膜及浅肌层，分离钳撑开全部肌层，使幽门粘膜向外膨出达浆膜水平，膨出粘膜中闻最宽处约1 2l l l m 。13 。7 腹腔镜巨结肠根治术3 6 例先探查腹腔
9、，认清扩张段与正常结肠移行处，显露肠系膜，用分离钳沿病变肠管边缘向上及向下电凝、电切分离肠系膜、侧腹膜，上至正常结肠，下至盆腔，使正常结肠能无张力下移拖至吻合点为止，盆腔解剖紧贴直肠壁周围进行，至骶尾骨尖。于齿状线上约1 0r n r n 环形切开粘膜，分离粘膜层一边分离，一边向下牵拉，接近盆腔分离平面时，劈开直肠肌鞘，拖出病变直肠和结肠并切除，用吸收缝线将近端结肠与肛管作间断吻合。再经腹腔镜观察无活动性出血，结肠无扭转，结束手术。 1 3 8 腹腔镜睾丸下降固定术及内环结扎术1 2 0 例通过腹腔镜沿睾丸下降途径剪开侧腹膜，确定睾丸位置，充分游离精索血管后，牵引睾丸无张力，自内环处送至阴囊，
10、切开患侧阴囊底部皮肤，将皮肤与肉膜分开，剪开肉膜，将睾丸固定于肉膜上。荷包缝合内环处腹膜，关闭疝环。139 腹腔镜精索静脉高位结扎术4 8 例牵拉患侧睾丸确认精索。在内环上方约2c m 处精索外侧切开侧后腹膜2 3c m ，提起并解剖出精索内静脉及精索内动脉3 5e m ，用4 号丝线结扎3 道。1 3 1 0 腹腔镜脾切除术6 例右侧卧位，暴露脾脏，分离脾下极及其背后侧的脾结肠韧带，当脾肾韧带、脾结肠韧枯等脾周韧带离断后，脾胃韧带自然伸展，则较容易得到操作空间。E n d o G I A 钉台切断脾门血管和脾胃韧带。脾脏置于比较结实的标本袋内，适当扩大切口，将标本袋口拉出体外，再将标本破碎取
11、出。14 结果本组腹腔镜手术中无中转开腹手术者。阑尾炎、原发性腹膜炎、肠粘连性梗阻、输卵管囊肿、卵巢囊肿、隐睾、疝气、精索静脉曲张的手术时阃1 5 4 5 m i n ，平均2 5r a i n 。腹腔镜辅助美克尔憩室切除肠吻合 术、巨结肠根治术手术时间5 0 。6 5 m i n ，平均6 0 m i n 。脾切除术手术时间7 5 1 0 0 m i n 。术后3 7d 切口均甲级愈合痊愈出院，术后无须止痛剂，未见皮下气肿和腹壁疝等并发症。 2 讨论腹腔镜手术不但具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，常规腹腔镜手术已走向成熟，但腔内缝合、打结技术是公认的难题。应用钛夹，很大程度上解决了
12、这一难题。由于钛夹为金属材料，存日体内不能吸收，将影响今后的腹腔影像学检查( 如B 超、c r 及核磁共振等) ，对病人心理上产生了影响，这也是有的病人不愿接受腹腔镜治疗的原因。近年偶有钛夹在术后发生脱落、移动而引起严重后果的报道。现有可吸收钛夹，但价格昂贵。传统的开腹手术是用丝线作材料，结扎阑尾残端和血管。经1 0 0 多年的临床验证，丝线被认为是对人体无伤害、安全可靠的好材料。天津市儿童医院采用双手腹腔镜器械丝线打结技术，在保持腹腔镜手术优势的同时，提高了其安全性。腹腔镜手术不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊
13、断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择，已逐渐应用于外科急腹症中，使部分患者避免了不必要的剖腹手术，具有其独特优越性。急性阑尾炎是外科常见的急腹症，相关资料示：迄今为止，阑尾的阴性剖腹率达7 3 0 ；且切口感染的发生率可高达1 4 4 一6 7 c 通过2 4 3 9 例腹腔镜阑尾切除术体会到：对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断；在手术过程中阑尾不与腹壁接触，阑尾切除后从穿刺鞘中取出，切口樗染及感染率远远低于传统开腹手术；对盲肠后位及浆膜下阑尾，腹腔镜可引导器械在原位直接切除，与开腹手术相比简化了操作步骤；腹腔镜手术在全方位探查的同时，可更加彻底地冲洗腹腔、盆腔及肠间
14、隙的脓液和污染物，同时分离炎性渗出引起的早期粘连，明2 3 5确缩短了化脓、穿孔性阑尾炎的术后治疗时间。V J L 卵巢及输卵管肿瘤约占1 5 岁以下儿童所有肿瘤的1 ，临床多数为良性。本组病例均为良性，腹腔镜囊肿切除术后恢复良好，无复发。美国妇科腹腔镜医生协会( A A G L ) 1 9 9 0 年调查了1 37 3 9 例卵巢囊肿手术病例，仅有5 3 例( 0 4 ) 为卵巢癌。可见多数患者的卵巢囊肿可应用腹腔镜进行适当的手术处理。由于电视腹腔镜对卵巢和输卵管的探查更加方便直观，可以发现无症状的体积较小的肿瘤。文献报道腹腔镜下卵巢囊肿剥出后卵巢创面止血多使用电凝或内凝止血，不主张缝合卵巢
15、。笔者在手术过程中体会到内凝止血对卵巢损伤小对于不整齐的组织、菲薄的卵巢边缘可略加修剪，电凝边缘内侧剥离面，卵巢边缘立即向内卷曲，有自动闭合的倾向，因此本组病例均未作缝合处理，术中失血仅5 1 0m L 。有人认为囊液外溢会导致严重的腹膜内刺激或形成肉芽肿。刘运明等报告2 5 例畸胎瘤手术均有囊液外溢，术时用大量温热林格氏液冲洗，术后无1 例腹膜刺激或肉芽肿。本组行肿瘤穿刺抽吸过程中，部分亦存在囊液外溢，同时较大囊肿在取出时也时有破裂发生。故在手术中将肿瘤置标本袋内取出，使腹腔无污染，吸净腹腔囊液，并以大量生理盐水多次冲洗，术后随访无1 例腹膜炎或肉芽肿。 腹腔镜对美克尔憩室炎、腹腔粘连等的诊
16、断更加简便，避免了开腹探察时腹腔内浆膜的损伤和腹壁切1 2 。腹腔镜辅助的肠切除吻合术由于腹腔干扰小，术后肠功能恢复早，腹腔粘连发生少，且美克尔憩室切除术后无发生吻合口瘘者。腹腔镜对腹腔粘连定位准确，但由于病例少，尚需积累临床经验。 由于n s t e d t s 幽门环肌切开术的良好效果与小切口的应用，特别是美观的脐部小切口的应用，仍使部分学者难以接受经腹腔镜手术。根据我们的临床经验总结，腹腔镜幽门环肌切开术具有以下优点：切口小， 仅2 个5n m 及一个3n n 切口，愈后基本无手术疤痕；手术历时短，熟练操作往往较传统术式缩短1 5 2 5m i n 左右；导管针未直接切断肌层，不会出现切口裂开及切口疝等并发症；未开腹即可避免术后肠粘连肠梗阻；术中出血少。本组先天性巨结肠年龄最小为1 个月，最大】4 岁，术后恢复及随访效果均满意。传统的巨结肠根治术，腹部切V I 较长，创伤大，术后恢复慢、易引起肠与腹壁切口的粘连。腹腔镜手术，盆腔结构轮廓显露清晰，结肠由肛门拖出不在腹腔内开放肠
