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1、 细菌性痢疾细菌性痢疾 bacillary dysenterybacillary dysentery教学目标与要求教学目标与要求 熟悉本病的病原学、鉴别诊断、治疗和实 验室检查。 掌握细菌性痢疾的发病机理、病理解剖、 临床表现、诊断 了解本病的综合预防措施和流行病学。一概念一概念 由志贺菌属细菌(genus shigellae，又称痢疾杆 菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病 (shigellosis)。 夏秋季常见 直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现 临床表现腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血 便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有 感染性休克和(或)中毒性脑病。 可急性期即愈。少数病程迁
2、延呈慢性或反复发 作。 二病原学二病原学 病原体 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，无鞭毛 分 型 目前分为4群及43个血清型痢疾志贺菌 A（病情最重）福氏志贺菌 B（我国主要，易转慢性）鲍氏志贺菌 C（我国较少）宋内志贺菌 D（病情最轻） 内毒素主要致病物质 外毒素（志贺毒素）神经毒（产生神经系统症状）细胞毒（肠粘膜细胞坏死）肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻 ） 生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）三流行病学三流行病学 1 1传染源传染源 病人及带菌者病人及带菌者 2 2传播途径传播途径 粪口途径粪口途径 3 3易感性易感性 普遍易感普遍易感免疫力不持久免疫力不持久无交叉免疫无交叉免疫 4 4
3、流行特征流行特征 夏秋季夏秋季儿童，中青年儿童，中青年四发病机制与病理解剖四发病机制与病理解剖细菌致病的必备条件 细菌数量 致病力 人体抵抗力 胃酸，正常菌群，分泌型IgA 在肠道粘膜和固有层繁殖 炎症，坏死 ，溃疡 腹痛，腹泻，黏液脓血便 少有菌血症和败血症 内毒素发热，毒血症状，微循环障碍 外毒素水样腹泻，神经系统症状内毒素内毒素 小血管痉挛 有效循环血量下降 感染性休克内源性凝血系统 DIC 损伤血管内皮细胞血栓形成 脑水肿，脑疝病理解剖病理解剖 以乙状结肠和直肠病变最显著早期黏液分泌亢进，黏膜充血、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润。病变进一步发展： 肠粘膜表层坏死,大量纤维素渗出假膜性炎
4、假膜可脱落形成大小不一、形态不规则 的“地图状”浅表溃疡 愈合可有浅表疤痕。 菌痢 假膜 性炎 （假膜 ）假膜 被胆 汁染 成黄 绿色假膜浅表 溃疡滤泡性炎五临床表现五临床表现 潜伏期l一3d(数小时至7d)。 病情严重程度痢疾志贺菌福氏志贺菌宋内志贺菌( (一一) )急性菌痢急性菌痢 普通型(典型) 轻型(非典型) 重型 中毒型 （儿童多见）(1)休克型(周围循环衰竭型) (2)脑型(呼吸衰竭型) (3)混合型 普通型（典型）菌痢普通型（典型）菌痢 高热，寒战 腹痛，腹泻，里急后重 粘液脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进轻型（非典型）菌痢轻型（非典型）菌痢 毒血症状轻，低热或不发热 肠道症状轻，
5、腹泻次数少，无脓血 轻度腹痛，无明显里急后重重型重型 多见于老年体弱营养不良患者 腹泻每天30次以上里急后重明显 后期可出现严重腹胀及中毒性肠麻痹 部分病例出现中毒性休克中毒型菌痢休克型中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型（周围循环衰竭型 ）感染性休克表现 严重毒血症状 面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀 血压下降，脉搏细数 少尿或无尿中毒性菌痢脑型中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）（呼吸衰竭型）中枢神经系统症状 严重毒血症状 烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥 瞳孔改变 呼吸异常或衰竭中毒性菌痢中毒性菌痢 混合型混合型 兼有休克型与脑型的表现 病情最为凶险病死率90% 实质上为循环系统 呼吸系统 中枢神经系统 等
6、多脏器功能衰竭( (二二) )慢性菌痢慢性菌痢（超过（超过2 2个月）个月） 原因 治疗不当耐药，福氏志贺菌感染免疫力低基础疾病 分型 慢性迁延型 （最多）急性发作型慢性隐匿型 （最少）六六. . 实验室检查实验室检查 血常规：WBC N ，慢性可贫血 便常规：粘液脓血便，WBC15个/HP 病原学：便培养，注意取样 免疫学 核酸检测七七. . 并发症及后遗症并发症及后遗症 败血症 溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染） 关节炎（变态反应） 耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型） 瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎后遗症后遗症 主要是神经系统 耳聋 失语 肢体瘫痪等八八. . 诊断诊断急性菌痢 夏秋季，
7、有进食不洁食物或与菌痢病人 接触史。 临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重 及粘液脓血便；左下腹明显压痛。 实验室检查慢性菌痢 病人有急性菌痢史 病程超过2个月而病情未愈。中毒型中毒型 儿童多见，以严重毒血症状，休克和（或）中 毒性脑病为主要表现 胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻 应及时取便送检 粪便镜检确诊培养痢疾杆菌鉴别诊断鉴别诊断急性菌痢 急性阿米巴痢疾 食物中毒 其它肠道感染 肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎慢性菌痢慢性菌痢 肠道癌症 溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病中毒性菌痢中毒性菌痢 其它感染性休克 暴发性流脑 流行性乙型脑炎九九. . 预后预后 痢疾志贺菌群重，福氏易慢性 中毒型病死率高 慢
8、性不易根治 免疫力低，儿童或老年人病死率高十十. . 治疗治疗急性菌痢治疗急性菌痢治疗 一般治疗 隔离休息饮食保证足够水分、电解质及酸碱平衡 病原治疗喹诺酮类 第三代头孢菌素磺胺 氨基糖甙类 磷霉素阿奇霉素 等 对症治疗 慢性菌痢治疗慢性菌痢治疗 全身治疗， 积极治疗并存的慢性疾病 病原治疗 药敏联合用药，疗程长，1一3个疗程 药物保留灌肠疗法 对症治疗 (1) 解痉药物 (2) 应用微生态制剂 中毒型菌痢中毒型菌痢 一般治疗 ： 同急性菌痢 病原治疗 对症治疗 ：降温镇静休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖 酐葡萄糖盐水，
9、 5碳酸氢钠以纠正酸中毒 。血管活性药：山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压保护重要脏器功能：心脏，肾脏短期应用肾上腺皮质激素防止DIC脑型治疗脑型治疗 20甘露醇，快速，68h重复使用。 山莨菪碱改善脑血管痉挛 应用肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭：中枢性呼衰周围型呼衰十一十一. . 预防预防 管理传染源 切断传播途径(主要措施） 保护易感人群五、病例分析五、病例分析 患儿，男性，2岁，北京人。1995年8月 20日14时许突然高热，体温39.5，无咳 嗽流涕，无腹痛腹泻，无呕吐。16:50左右 全身抽搐，四肢僵硬，双眼向上凝视，口 吐白沫，约持续34分钟。17:00许又相继 抽
10、搐2次，约持续35分钟。19:00许患儿 进入昏迷状态，呼之不应。在北京某大医 院就医，诊断“乙型脑炎”，肌内注射地西泮 5mg后转来。 查体：T39.2，P142次/分，不规则， Bp90/56mmHg。昏迷状态，呼之不应， 面色灰白，口唇发绀，四肢末梢冰冷。 表浅淋巴结未触及肿大。牙关紧咬，口 腔无法检查。颈轻度抵抗。双肺叩诊清 音，听诊无干湿性啰音。心浊音界不大 ，心率142次/分，听诊无杂音。腹平软 ，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四 肢肌张力增加，双侧膝腱反射亢进，双 侧巴宾斯基征阳性。辅助检查：血常规 ：WBC 16.5109/L，NEU 0.89，LYM 0.10。其余未查。 问题： （1）最可能的诊断是什么？ （2）为进一步确诊首选哪项辅助检查？ 最终确诊需何种化验检查？ （3）简述本病例的治疗原则。
