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1、2 0 0 5 年北京地区神经内科学术年会论文汇编专题讨论一头痛癫痫病人知情权与临床科室管理 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 毕齐张茁赵志红在医院临床科室的日常工作中。医患关系是每一个科室负责人以及医生护士必须面对的问题，尤其在目前医患关系相对紧张的情况下，如何处理好医患关系就成为了临床工作的重点之一。作为一个临床科室，我们选择了尊重病人及家属对病情的知情权作为处理医患关系的锲入点，并在实践中取得了良好的效果。在总结这项工作的同时，并就与此相关的问题做初步探讨。一、加强职业道德教育，t 立确切的服务机制中华人民共和国职业医师法( 以下简称医师法) 在医师执业活动中应履行的义务中明确规定：
2、要树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。以及医师应当如实向患者或家属介绍病情”。中华人民共和国护士管理办法( 以下简称护士法) 指出护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄漏。基于以上医师法及护士法对医护人员的要求，科室首先对医护人员进行了相关的法律教育，强调医护人员在执业过程中必须履行上述法律责任和义务。科室在整套管理的制度中，专门设立里医护人员和病人的谈话制度( 详见附表1 ) 。通过专门的谈话制度，使病人
3、以及家属对病情有明确和详细的了解，对每项检查和治疗的目的和可能出现的问题有详细的交代，对病人要通报上级医师以及主任的查房意见，如有外院专家会诊必须向家属转告专家会诊意见。告知病人以及家属有了解病情以及投诉的权利，并且告知投诉的方法和途径。对于病人在住院诊治期间的疑问和投诉，医护人员必须给予解答，如果初步解答后病人仍然不满意，下级医护人员必须逐级汇报，并由上级医护人员解答直至问题解决。如果问题涉及到医疗纠纷、或法律问题，由科室转交医务处、事故鉴定委员会及法律部门处理。所有谈话必须记录在住院病历中。在科室建立谈话制度后，科室负责人在各种场合不断的对科室全体医护人员强化谈话制度的重要性，并且不断进行
4、检查和监督，逐渐使这项制度成为了科室工作的常规和必须的项目。在实施与病人家属谈话制度后的一年中，科室内医患关系得到了明显的改善，没有发生一起医患之间的纠纷，并且在年底对病人进行的服务质量问卷调查中得到非常满意的结果，( 详见附表2 ) 同时收到了病人和家属十余封表扬信。作为从事神经内科临床专业工作的医护人员来说，在与病人谈话的过程中，除了进行常规的病情及治疗的交代之外，还应该注意到病人是否存在情绪方面的异常情况，尤其在疾病之后引发的焦虑和抑郁状态。对于这样的病人，单纯的谈话未必能够取得完全满意的效果，应该结合相应的治疗，就会取得更好的结果。 二、转化医学模式，促进医息交流我国的医学模式经历了从
5、迷信医学模式、机械论医学模式、生物医学模式到目前生物一0 理一社会医学现代医学模式的漫长发展过程。不同的医学模式对医院管理有着不同的要求，医院管理者只有主动研究现代医学模式的运行规律，自觉适应现代医学模式的要求，才能加强医患合作，优化医患关系，达到事半功的管理效益、促进医院健康有序发展。在长期的临床医疗实践中不难发现大部分的医患纠纷来自与医患之间的缺乏交流。从医学知识的角度看，病人一6 8 专题讨论一头寐癫痫显然处在弱势一方；但是病人和家属对自己或者亲人的瘸青重视程度又处在强势一方，客观上存在病人和家属希望从医护方面得到对病情以及相关检查治疗的更多了解的需求。对于医护人员来说，尽管在理论上对医
6、学模式的转换有不同程度的了解，但是真正对生物一凸理社会医学现代医学模式的认可和执行还存在着相当的距离，因此我们希望能够通过一种沟通的方法使医患双方在医疗过程中更加接近现代的医学模式，这也是我f 门制定谈话制度的初衷和目的。在现代医学模式下医疗服务的主体发生了变化。现代医学模式赋予“病人”的概念是多元的，其核心要素就是重视人的因素。要求医务人员既要看到疾病，更要看到病人在疾病发生、转归中的作用，以及与影响病人生理、心理、情绪和疾病的诸种社会因素，“病”与“人”二者不可分割，并要统一考虑。临床实践中通过和病人谈话，使病人和家属对病情以及相关的检查治疗有了更多的了解，不仅尊重的病人的知情权，而且争取
7、了病人和家属更大程度上的积极配合，从而减少了很多不必要的医患之间的误解和纠纷。三、强调医德医术。提高服务质量医院管理的各项工作，都应以病人为中心，不断提高医疗服务质量，使医院的工作最大限度地满足病人的需要。医疗质量取决于两方面的因素。是医疗技术，二是良好的服务态度，即高尚的道德精神。当然，诊断准确率的高低，治疗质量的好坏是由技术水平、技术设备直接决定的。但如何应用技术，在运用各种医疗技术中尽职尽责的程度，则取决于医务人员爱岗敬业的精神和医学道德的修养。制度的制定不等于制度的实施，制度的实施，尤其是良好的实施取决于执行者的良好个人素质。具体到如何尊重病人的知情权、如何做好和病人以及家属的谈话沟通
8、，还需要医护人员良好的医德医风做保证。因此科室利用各种方式和各种场合加强对I 临床一线医护人员的医德医风教育，并建立了奖惩方法。让所有医护人员从思想上明确良好的医德医风是一个职业从医者必须具备的基本素质，而不是可有可无的点缀。从管理的角度看，管理既包括物的因素，也包括人的因素。而具有思想意识的人是管理目标实现的决定性因素，是管理诸要素中惟一活的要素。无论物质技术如何发达，都无法取代人的最终地位，技术越发达。人越重要。正因为 注重了临床一线人员的素质教育，才能使得和病人的谈话制度得以厮0 执行，才能使得尊重病人知情权得到更好的实现。但是病人到医院毕竟是要解决他们的疾病问题，没有良好的医疗技术做保
9、证，也就谈不上医疗服务的质量。因此科室在强调医德医风的同时，不断通过业务学习、院内外乃至国内外的知识交流来提高医疗技术水平，虽终能为病人提供最佳的医疗服务。这样，尊重病人对病情的知情权就成了科室工作的锲入点，从医德医风和医疗技术两个方面都得到了提高。四、强化人文理念，做好医疗蕾理医学是自然科学中最具人文性的，又是 、文科学中最具科学性的。所以，医学领域内的多种知识、技术和经验的大综合，渗透到新的人文管理之中，必然会使医学惠及更多的病人，从而实现医学的爱的承诺。实际上，人文管理创造的是学科团结合作精神和团队精神，创造的是以最融洽的医学力量去救助每个病人，形成一种新型的医患关系，人文管理理念在很大
10、程度上使医疗服务的任务和内涵得以延伸。也就是说不仅要从“以疾病为中心”转移到“以病人为中心”，更要从“以病人为中心”转移到“以人为中心”上。现代的医学模式已经由生物医学模式转换到了生物一D 理社会医学现代医学模式，临床医学模式的转换，就要求医学管理模式的最终结果不仅仅是单纯恢复病人的身体功能，而且要能够最大限度的恢复病人个人的活动能力和社会参与能力，这是在医学领域内引进人文管理理念的关键所在，也是医院管理新文化理念必须纳入的要素。其实和病人谈话、交代病情和治疗是临床的一项基本工作，天长日久并且司空见惯，但是这项工作做的质量如何却有着天壤之别。通过对病人及其家属细致而温馨的谈话过程，不仅体现了对
11、病人及家属知情权的尊重，而且增加了临床工作的透明度，客观上将医护人员的工作置于病人和家属的监督之下，也促进了对服务态度和服务质量的一6 9 2 0 0 5 年北京地区抻经内科学术年会论文汇编改进。尤其在我国医学高等教育中缺乏和病人沟通的专门训练，对于年轻医生来说和病人的谈话具有一定的难度并且需要较长时间的磨练。现在临床需要做的事情就是提高和病人沟通的水平，把和病人谈话从简单的交代病情，提高到尊重病人对病情的知情权、提高到人文管理的高度加以重视和理解，从而为病人提供更具有现代水平的医疗服务。癫瘸患者血小板膜外周型苯二氮卓受体的变化 解放军总医院神经内科陈春富郎森阳夏程王湘庆中国医学科学院中国协和
12、医科大学基础医学研究所左萍萍杨楠1 9 9 6 年N “a m o t o 等利用E L d “ 鼠癫痫模型研究发现，外周型苯二氮卓受体( p e r i p h e r a l t y p eb e n z o d i a z e p i n er e c e p t o r s ，P B R s ) 激动剂R 0 5 4 8 6 4 在该鼠系诱发癫痫的作用是D D Y 鼠的2 6 倍，P K 一1 1 1 9 5 ( 2 m g K g ) 可增加E L 小鼠的致痫阈值。F e r r a r e s e 等研究发现，成人和儿童癫痫患者血浆P B R s 内源性配体即地西泮结合抑制剂( D
13、 B I ) 均显著升高。上述研究说明P B R s 参与了癫痫发作机制。本文观察癫痫初发患者和难治性癜痫患者外周血血小板膜P B R s的变化，探讨P B R s 在癫痫发病中的作用。对象和方法一、对象1 9 9 9 年5 月2 7 日至2 0 0 4 年1 0 月2 5 日解放军总医院神经内科癫痫门诊就诊的难治性癫痫组患者3 7 例，根据患者既往发作病史、i 临床发作特点、神经电生理和神经影像学检查结果，由2 名癫痫专病门诊主治和主任医师确定临床诊断，符合J o h a n n e s s e n 提出的难治性癫痫标准，评分3 6 分。其中，男2 6 例、女1 1 例。年龄1 2 6 2
14、岁。平均2 8 9 岁。病程2 2 5 年，平均8 5 年。复杂部分发作3 6 例，部分继发全面发作1 例。经颅脑c T 和核磁共振检查发现外伤后右额顶颞叶软化灶、右项枕颞叶萎缩、左硬膜下血肿术后改变、右额叶动静脉短路畸形术后改变、脑炎后右顶叶发育不良、右颞叶海绵状血管瘤术后改变、右项叶外伤后脑萎缩、胼胝体囊肿、大脑半球病理性钙化各l 例。其他患者核磁共振检查未发现异常，其中3 例有热性惊厥史，1 例有头颅外伤史。患者均经过单药或多药方案治疗无明显效果并且有血药浓度检测记录，应用卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥4 种药物治疗1 例，应用其中3 种药 物治疗3 咧，7 例( 男3 例，女4
15、 例) 入组时正接受托吡酯( t o p i r a m a t e ，T P M ) 治疗，疗程2 5 ( 平均2 5 ) 月。排除诊断包括病史不祥和因诊断错误、发作分型不确切、选药不当、病人依从性差等医院性难治性癫痫患者。初发癫痫组新诊断复杂部分发作癫痫患者9 例，未经过任何治疗。其中，男6 例、女3 例。年龄1 4 3 0 岁，平均2 1 8 岁。病程l 8 个月，平均3 个月。核磁共振检查发现脑灰质、胼胝体囊肿各1 例。其他患者核磁共振检查末发现异常，其中存在热性惊厥史、头颅外伤史各1 例，入选病例符合1 9 8 9 年国际抗癫痫联盟制定的癫痫和癫痫着综合征分类标准，均无癫痫家族史，动
16、态脑电图( E E G ) 检查存在痈性放电。对照组为5 0 名健康献血者，男3 5 例，女1 5 例。年龄2 1 4 8 岁，平均3 4 8 岁。三组间年龄差异显著( F = 9 6 8 ，P O 0 0 1 ) ，性别差异不显著( x 2 = O 4 6 ，P = O 9 7 7 ) 。二、方法1 血小板膜制备：上午8 9 时取肘静脉血2 0 m l ，用3 8 枸橼酸钠5 m l 抗凝，离心( 1 8 0 9 ，4 ) 1 5 r a i n ，吸取上清液富含血小板血浆，离心( 15 0 0 9 ，4 “ C ) 1 5 m i n ，弃上清，在沉淀中加入2 0 m lT r i s - H C l ( 1 0 m o l 儿，p f f 7 4 )- 7 0 -
