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山西省煤炭职业教育发展基金会 “2011/2012 学年”煤矿井下专业学生奖学金申请表姓名性别出生年月民族籍贯政治面貌学号层次专业联系电话学院 系 班基 本 情 况曾获何种奖励申请等级本学年平均成绩有无不及格课程本学年第一学期 操行评定等级本学年第二学期 操行评定等级上学年获得 何种奖励在 校 表 现上学年受到 何种处分申请理由：申请人签名： 年 月 日班级意见（包括评定等级）：班主任：年 月 日教学系意见（包括评定等级）：（公章）年 月 日学院意见（包括评定等级）：（公章）年 月 日基金会审核意见：（公章）年 月 日
