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1、大会论文集从C A S T 试验看室性早搏的现代处理原则北京市朝阳区中医医院( 1 0 0 0 2 0 )主任医师薛松维近年来临床实践对室性心律失常特别是室性早搏的处理原则发生了明显的变化，这首先取决于心内科医生对室性心律失常机制的认识不断深入，以及在此基础上对室性心律失常进行了重新分类。传统室性早搏分类是按照L o w n 氏分级进行，根据室早发生的频率从0 级到5 级，其中第4 级分为a和b ，共7 个级别。具体为：0 级：无室性期前收缩；I 级：偶发，每小时少于3 0 次或每分钟少于1 次；I I 级：频发，每小时多于3 0 次或每分钟多于6 次；I 级：多源性室性期前收缩；级a ：成对
2、的室性期前收缩，反复出现：级b ：成串的室性期前收缩反复出现；V 级：期前收缩的R 波落在前一个窦性激动 的T 波上( Ro nT 现象) 。上述室早的分级标准曾对临床症状的判断有一定的帮助，但其未涉及室早这一现象的本质，特别是临床医生所关注的对不同性质室早缺乏实用性指导。如对Ro nT 室早的临床意义评价争议较大，目前比较一致的意见是Ro nT 室早虽然分在危险性最高级别，但要分析是否伴有急性心肌缺血，否则意义并不大：只有极少数发生在收缩中晚期、特别是易损期室早可诱发恶性室性心律失常。而绝大多数R o n T 室早还是安全的。谈到窜性早搏分类由传统向现代的衍变就不能不提及关于室性早搏著名的循
3、证医学临床试验C A S T试验( C a r d i a cA r r h y t h m i aS u p p r e s s i o nT r i a l ，1 9 8 8 1 9 9 5 ) 所起的作用。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失常抑制试验，1 9 8 7 年6 月由美国、加拿大、瑞典三国2 7 家临床医学中心开始实施，对2 3 0 9 例心肌梗塞后有症状或无症状章性心律失常病人应用Ic 类抗心律失常药( 恩卡尼、佛卡尼、2 期用莫雷西嗪) 。上述三药均显示出有明显的抑制心律失常作用，显著减少室性早搏的数量。但出呼意料的是治疗组病死率增加、再发心肌梗塞者增多、两年存
4、活率减少、心力衰竭加重、致命性心律失常增多。数据显示，治疗组猝死率4 5 ，总死亡率7 7 ；安慰剂组猝死率1 2 ，总死亡率3 0 ，有明显统计学差异。因此，1 9 8 9 年4 月该试验领导者决定立即终止此项临床研究。C A S T 试验最终有哪些经验和教训? 通过C A S T 试验人们开始认识到：1 抗心律失常药物均有促心律失常作用，以常用的I 类药物最突出；2 并不是所有的心律失常都需要治疗，对有些心律失常治疗常常是得不偿失；3 强行治疗后的心律失常现象减少并不意味着病情好转，反而可能对预后不利：4 对心肌梗塞时预防性用抗心律失常药物的做法予以否定。C A S T 试验的警示作用是震
5、撼的，通过C A S T 试验医生们开始换一个角度来重新思考室性心律失常的分类及治疗意见，室性心律失常新的分类方法就应运而生了。室性心律失常特别是室性早搏的现代分类法是根据室性心律失常的病变性质，特别是对预后的影响来分为以下三类：1 良性( 或称功能性) 室性心律失常( 以室早为主)良性室性心律失常约占3 0 ，常表现为偶发或频发的室性早搏。良性室性心律失常无症状或较轻症状，一定无器质性心脏病的临床证据，发作时一定无血液动力学障碍。随年龄增长，良性早搏病人预后良好。良性或功能性窜早的处理原则：对良性或功能性室早性首选B 一受体阻滞剂和钾镁制剂，无需使用特异抗心律失常药物，可给调节植物神经药、镇
6、静药及部分中成药( 如稳心颗粒、黄杨宁、参松养心) 等。症状明显者口服I 类抗心律失常药美西律，注意有效后应及时减量。也可口服I 类抗心律失常药普罗帕酮( 心律平) ，但注意血压低及器质性心脏病禁忌。同时不用胺碘酮治疗。2 有预后意义( 或称潜在恶性) 室性心律失常有预后意义的室性心律失常约占6 5 ，如为室早则是成串类的短暂性阵发性室速，或非持续性室速。诊断线索为患者有器质性心脏病的临床证据，但发作时无血液动力学障碍。有预后意义的室性心律失常的15 2大会论文集处理原则：治疗目的是针对预后的改善，注意寻找病因和诱因。心肌梗塞后的室性心律失常首选肛阻滞剂；伴有心功能不全时，可用胺碘酮。同时针对
7、原发病进行治疗，如使用他汀类和血管紧张素转化酶抑制剂( A C E I ) 类。注意尽量不用I 类抗心律失常药物( 如心律平) 。3 恶性( 或称致命性) 室性心律失常恶性室性心律失常约占5 ；主要的形式有持续性单形室速、无梗塞证据的院外猝死复苏存活者、梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速、原发性室颤、有血流动力学障碍的室速、Q T 延长的多形事速、短联律的持续单形室速、B r u g a d a 综合症等。恶性及致命性室性心律失常处理原则：首选B 一阻滞剂及胺碘酮，必要时使用电转复治疗；要积极处理现存的室性心律失常现象、预防猝死。总之，对室性早搏的现代处理原则是有针对性的分门别类，区别对待，给予个体化治疗。治疗前首先要对室早进行综合评估：明确室早的性质，是功能性还是器质性? 进一步分析室早是在什么基础上发生的，患者的心脏基本情况如何? 是否有心脏扩大、心力衰竭? 是否有电解质的影响? 同时参考患者症状的严重程度，症状是否与室早有关? 最后决定这个室性心律失常现象是否必须药物治疗? 如果治疗选什么药收益最大，危害最小?就像滥用抗生素一样，我国医疗机构也普遍存在滥用抗心律失常药物，特别是随意使用广谱抗心律失常药物普罗帕酮( 心律平) 。这种现象越在基层越严重，因此特别重申抗心律失常药物使用原则。15 3
