健康保障制度

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1、第五章健康保障制度2教学目标掌握医疗保障的定义、内涵及其分类； 掌握我国医疗保障制度的相关政策； 了解我国医疗保障制度的现状、问题及改革的情况；了解国外医疗保障制度的主要模式。第一节健康保障制度概述4一、概念界定医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。5健康保障：为了适应健康标准的变化和医疗保障水平的提高，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容，形成了健康保障。6二、医疗保障制度的分类（一

2、）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指保险基金由单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例，共同交纳组成，实行的是个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式。立足于满足城镇职工的基本医疗需求。7（二）补充医疗保险制度广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。8狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。实际是一种单位福利。9（三）商业性医疗保险是一种以盈利为目

3、的的医疗保险。被保险人向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险模式。10（四）医疗救助国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机构进行募集和捐赠资金。11（五）农村医疗保障农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医疗制度是主体。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗保障。12中 国 医 疗疗 保 障

4、体 系商业业保险险社会保险险医疗疗救助疾病保险险、医疗疗保险险 、长长期护护理保险险、收 入损损失保险险满满足高端医 疗疗保障需求公费费医疗疗城镇职镇职 工基本医疗疗保 险险城镇镇居民基本医疗疗保 险险新型农农村合作医疗疗公务员务员 、军军人 等企业业等正规规 就业业人员员非正规规就业业 人员员城市医疗疗救助农农村医疗疗救助困难难人群13三、医疗保障制度的发展趋势（一）费用控制机制有效控制费用合理增长是医疗保险的难题，现在发现费用增长的主要原因是供给方决定的，与需方对费用的敏感性降低也有关，现在的费用调控是以控方为主，兼顾供需双方。14（二）偿付机制的发展趋势支付模式由全部支付向部分自付发展支

5、付体制由分散独立向集中统一发展支付标准由自由定价向政府控制价或统一价格发展。15（三）医疗保险体制的改革趋势许多国家倾向于把医疗保险作为一个独立的保险项目。第二节健康保障制度的基本模式17一、国家卫生保健制度模式政府直接举办医疗保险事业，收税，拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或者低价的医疗服务，覆盖面是本国全体公民。有较好的公平性与普遍性资金渠道单一，财政不堪重负，医疗服务效率低，消费者缺乏费用意识。18二、社会医疗保险模式是由国家通过立法形式强制实施的一支健康保健制度，健康保障基金由社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例交纳，政府酌情补贴。服务项目包括基本医疗服务，大多数病种的

6、住院治疗和必要的药品，等等。但是不同国家的项目是不同的。19主要特点：保险金由雇主、劳动者、国家共同负担。一般由中介组织实施。一定程度上实现个人收入的横向转移，体现社会公平原则。筹资法制化，多元化，政府负担相对较轻。医患双方缺乏费用意识，医疗费用难以控制。医疗费用代际转移问题突出。20三、商业保险模式特点：自愿参保，完全市场化，保险人与被保险人是一种契约关系，政府负担较轻。营利性医院在医疗系统中占主要地位。不公平现象严重。大量资源投入高水平医疗服务，医疗费用快速增长。21四、储蓄医疗保险模式法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。当帐

7、户存款不足以支付费用时，自费补差或以未来储蓄偿还。公平程度差，互助共济程度低。第三节中国医疗保障制度23一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题n公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。24劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业基本是全免费医疗，效益差的企业基本医疗都难以得到保障。25以上二者均没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则，医疗制度覆盖

8、面窄，管理和社会化程度低，公费医疗给国家带来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保障。26二、我国城镇职工医疗保健制度的现状和改革（一）公费劳保医疗的改革20世纪80年代，开始了公费劳保医疗局部的改革和探索1993年，关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定提出了建立社会统筹和个人帐户相结合的新型职工医疗保障制度。27（二）新型职工基本医疗保险制度1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本框架：以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”为基本原则，建立新的筹资机制；医疗保险费由用人单位和职工共同负担，建立统筹基金和个人帐户相结合的管理模式，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基

9、金管理和监督机制，强化医疗服务管理，提高服务和水平，妥善解决特殊人员的医疗待遇。28覆盖范围：城镇所有的用人单位主要保障的是门诊和住院费用，起付线以上，封顶线以下的部分费用。因为中国发展不平衡，目前东部、中部、西部的实施成效也是有差异，总的而言，经济发达的地方，支付范围更广，覆盖面更广，支付力度也更大。29目前存在的问题：覆盖范围仍较低，保障水平与职工实际消费需求存在差距，医疗保障体系仍然比较单一，基金管理和监督工作仍需完善，政府卫生投入不足，医疗保障立法滞后。30三、农村合作医疗的发展历史和问题目前尚不具备在整个中国农村建立统一的农村医疗保障体系的条件，合作医疗是一种现阶段的策 略性选择，2

10、003年关于建立新型农村合作医疗制度的意见明确提出2010年新型农村合作医疗要基本覆盖全国农村居民。31存在的问题：n政府对卫生投入的政策资源和财政资源严重不足。n筹资难度大，资金不易到位n保障水平低，有限的政府投入和农民收入水平跟医疗需求之间差距大。32四、贫困人口医疗救助制度1、城市贫困人口医疗救助制度 2005年，关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见，标志着我国开始这方面的实践探索。33救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行

11、福利彩票等34存在的问题：n资金筹集缺乏稳定性；n如何确定“优先救助群体”的问题；n救助范围窄；n实施过程中部门沟通不够，影响政策效力。352、全国农村医疗救助2002年，关于进一步加强农村卫生工作的决定提出：要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。存在的问题：救助对象的确定，救助范围的标准，救助方式的选择，基金的管理等问题。36五、我国社会医疗保障制度改革方案的 制定及试点我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了医疗保障制度的改革探索

12、。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即方案研究阶段、方案试点阶段和全面推开阶段。371、研究和制定初步方案阶段（1988- 1993年） 研究阶段（1988-1991年） 1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度 改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度 的状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一 些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结 了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社 会医疗保障制度改革的思路和设想。38制定方案阶段 1992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组， 标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备 阶段。医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有

13、 关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、 劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上 ，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善 。392、试点阶段（1994-2000年） 镇江市和九江市试点（1994-1996年）1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部 、卫生部联合印发了关于职工医疗制度 改革试点意见的通知，对医疗保障制度 改革作出了部署，开始了医疗保障制度改 革的试点。 40 国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和 九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于 比较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴 意义。改革试点的重点是实现机制转换

14、，建立社会统筹 医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗 保障制度。41试点改革的主要内容有以下几个方面： 其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户 。其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。其四，对离退休人员的照顾政策。其五，医疗费用分类报销办法。其六，加强对医疗单位的管理和制约。42扩大试点（1996-2000年）在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试 点的范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反 映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不 断完善改革方案。试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。 一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业

15、负担不但没有下降，反而加重；企业参加保险的 比例也比较小；一些城市社会统筹医疗基金超支 较多。 433、我国社会医疗保障制度改革逐步推开 阶段（2000年-至今）1998年12月，国务院下发国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，建立了该制度的大致框架，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度，并给各省市制定实施政策的灵活性。我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点20

16、03年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2008年：新农合全面推开，城镇居民基本医疗保险扩大试点2010年：新农合全面覆盖，城镇居民基本医疗保险全面开展2011年：门诊统筹探索与试点45六、我国社会医疗保障制度改革评价2008年7月29日，中国青年报报道了由国务院发展研究中心和世界卫生组织联合发布的一份报告称，中国过去10年的医疗卫生体制改革“基本不成功”，引起社会广泛关注。46 我国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下 。 由此导致的结果是：医院、药品和医疗设备分销 商、生产厂商联手向消费者抬高药品价格，城乡 居民无力支付高昂的医疗费用，公众不满情绪因 此不断上升。47 严重的非公平 中国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服 务。 2000年，WHO进行成员国卫生筹