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1、中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编骨折创伤所引起的局部及邻近部位的骨量丧失、骨质疏松，因其恢复过程缓慢，这是否会构成后来再次新骨折的病理基础或危险因素呢? 为此，许多学者进行了相应的研究。F i n s e n 8 在一项流行病学调查研究中发现：以前患有股骨颈、股骨干，或胫骨骨折的病人与以前无骨折病史的人相比，同侧肢体发生再骨折的可能性大。同时发现，股骨骨折和髌骨骨折比下肢其他部位更易发生同一部位的新骨折，因此多数学者认为：创伤后骨质疏松症是造成骨质疏松性再骨折的重要原因。进一步的研究表明：在人的一生中，椎体骨折、C o l l e S 骨折比其他类型的骨折更早出现，因此，它们
2、的出现是以后发生其他类型骨折的危险信号。另外，再骨折的危险性与再骨折的类型有关，如：一侧股骨转子间区的骨折可增加对侧同一部位再骨折的危险性，但对侧股骨颈冉骨折的危险性并不增加。据此，现普遍认为创伤后的骨质疏松症是以后再次发生骨质疏松性骨折的危险因素。综合上述可知创伤后，尤其骨折术后发生骨质疏松症状，延缓患者康复时间甚至出现再发骨折等，给患者及其家庭带来极大的痛苦及经济负担。而现公认的预防骨质疏松性骨折的措施是良好的功能康复，包括：初次骨折后缩短外固定时间、早期负重、积极的肢体功能锻炼及良好的康复计划等。以降低骨质疏松性及再次骨折的危险性。1 、早期功能康复创伤后1 2 周，此时伤肢仍有肿胀和疼
3、痛，骨折端尚未稳定，局部被损伤的软组织也在修复中。根据不同的部位，可选用握拳伸指、吊臂屈肘、跖踝屈伸和股肌收缩等功能锻炼。可促进气血的运行，防止局部筋肉萎缩，关节粘连强硬。2 、中期功能康复伤后3 6 周，此时伤肢的肿胀和疼痛已基本消失，骨折端已有纤维组织连接，并日趋稳定。此时可做较大幅度的运动。可选用空拳屈腕、抬臂屈伸、磨肩旋转、顶颈耸肩和拉腿屈膝等功能锻炼。3 、后期功能康复伤后6 1 0 周，本期损伤的软组织已修复，骨折部的骨痂也日趋完善。上肢骨折，应扩大骨折部邻近关节的活动范围。下肢骨折，可下床站立。可选用鲤鱼摆尾、单手擎天、径直下蹬、伸膝抬腿和屈髋下蹲等功能锻炼。在创伤骨折各期中也可
4、采用各种物理仪器刺激患者伤肢局部生物电及磁场，促进局部血液循环及新陈代谢，促进成骨细胞的生长。以及人工按摩等有效手段促进骨折愈合，预防骨质疏松的发生。中医药促进创面愈合研究进展广东省佛山市中医院丁玲指导老师陈志维创面愈合是创伤后引起的病理过程总称，而以组织再生为主要过程。由于它是创伤治疗中的重要环节，近年来已成为生命科学领域的研究热点之一。幽内外学者普遍认为创面愈合是由多种生长因子、细胞因子、炎症细胞及修复细胞共I d 参与，复杂而义高度协调的过程，目前对其研究已深入到细胞、分子与基因水平旧1 。现代医学主要采用消除原发病，局部清创，控制感染，植皮以及促进创面肉芽组织生长等原则进行治疗。2 0
5、 世纪9 0 年代，生长因子药物用于临床，但在作用机制上生+ 佛山T ，医学攻关项目2 0 0 6 0 8 0 0 7中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编长因子的促修复与促细胞转化并存，所以“生长因子与肿瘤发生”、“生长因子与瘢痕过度生长”等问题应引起高度重视，其安全性一直是人们关注的重点1 。中华传统中医药对创面愈合具有独特的疗效，尤其在创哂外治上充分发挥着中医药的优势。现存最早的本草专著神农本草经对中药外治就有叙述。内经则对中药外治法的治则等理论作了论述。五十二病方载有许多外治法，在该书记载的2 8 3 首方荆中，外治方占据一半。千金要方、予金翼方、外台秘要等方书，大量记述了
6、各种外治法的各科应用。最近编撰出版的中华本草收录药物条目已达8 9 8 0 种，是目前药物数量最多、最具权威性的本草巨著，其外治药物数量也达最多。纵观中医外科史及其在现代社会的应用，中药治疗外科烧烫伤和慢性溃疡疗效显著，研究重点也主要集中在这两方面。中医外科对创面修复的病因病机、辩证论治、理法方药根于传统中医基础理论，中药的促修复作用通过现代生物技术也部分得以论证和发展。中药促创面愈合以“行气活血、推陈致新、燥湿收脓、脓去肌生、酸涩收口、生肌收口”为主要治疗原则H 1 。目前，对于中药促进创面愈合机理，中医有活血化淤、去腐生肌之理论依据，古代医书已有记载，如血证论“去腐生肌”，外科启玄“煨脓可
7、以长肉”，近来又提出“生肌分直接、间接两种”璐1 ，“祛瘀生肌，而且生肌和消瘢都统一于祛瘀之中”等理论。在实验研究方面，国内主要集中在“煨脓长肉”的作用机理研究上，使中药治疗与现代生物技术相结合，在细胞、分子及基因水平研究其作用机理，研究表明外用中药促修复作用源于多种生长因子，能促进血液循环，促进血管通透性，提高巨噬细胞含量，提高细胞内酶活性，提高免疫活性细胞氧化代谢功能，提高纤维结合蛋白含量等，这在很大程度上证明了中药外科治疗的巨大作用。但是任何一种药物和治疗手段都有其治疗范围和局限性，不能夸大其优点忽视其缺点，不是单用某种药物就能解决一切问题，中药西药都应发挥各自优势，扬长避短，因此研制促
8、进创面愈合药物，减少创面疤痕，减少后遗症，恢复生理功能，提高生活质量，降低患者医疗费用等更加深入的基础研究是今后发展的方向和重点。现将近十年来国内外中医药治疗疮面愈合研究综述如下。1 促进血液循环功能外用中药能加速毛细血管再生，改善创面的血液循环。创面新生毛细血管数目增多，管腔扩大，血运旺盛，形成小动脉与小静脉阳1 ，加速创面的新陈代谢，同时增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管脆性。苗后清等用消炎解毒方煎汤烫洗，获很好的疗效，研究发现烫沈是创面周围肌肤升温，推动血行，令药物直达病所，清热解毒，利湿消肿，使创面血液循环改善，而加速新生肉芽生长，促进愈合旧3 。2 对创面成纤维细胞I 、型胶原的作用成
9、纤维细胞是创面愈合过程中的主体细胞，其合成的胶历i 足细胞外基质的主要组分，其中I 、I I I 型胶原的含量比值最终影响修复结果“引。因此研究牛肌中药对创面中成纤维细胞及I 、I I I 型胶原的影响作用是解释其作用机制重要方法。实验证实：外用中药能使创面中成纤维细胞增多，使细胞增殖周期启动，有丝分裂加速，促进其增殖，且功能活动加强。例如丹参外用不仅有加快创面坏死组织清除，减少炎症、水肿作用，还有促进成纤维细胞和上皮细胞生长，加快创面愈合作用”引。7 2 2中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编3 可激活、趋化巨噬细胞，调节创面免疫功能创面愈合中发生应激反应，动员骨髓提前释放出的
10、幼稚单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等免疫活性细胞入血n 驯。李应全等应用生肌愈皮膏作用豚鼠刨砥，发现中药治疗可增加腹腔巨噬细胞的吞噬率和吞噬指数，并提高豚鼠淋巴细胞转化百分率，从而增性创l 丽的免疫功能n 劓。同样黄芪注射液能明显激活创面巨噬细胞，黄芪多糖能通过调节巨噬细胞的功能，使受抑制的趋化、吞噬、杀菌和抗原提呈功能适当激活。同时减少过多的细胞因子分泌、B 且断创伤感染的病理过程，提高免疫力 1 5 】o4 提高创面纤维结合蛋白质含量纤维结合蛋白( F N ) 是一种相对分f 质量约为4 5 0 0 0 0 的大分子糖蛋白，参与伤口愈合所有阶段，具有广泛的促细胞生长活性和促进基质形成、调动
11、吞噬系统清除病菌和组织碎片及促进创面的上皮被覆等重要作用引。研究表明应用中药町提高创面F N 含量，从而增强局部抗感染和伤修复能力，加速创面愈合n 训。唐汉钧自制复黄膏应用大鼠背部开放创面等模型进行实验研究，结果示：复黄膏具有促进创面愈合、促进上皮化、减小瘢痕形成、改善微循环、抑菌、增 J n t , J 面营养等作用，其机制就在于可以明显促进成纤维细胞和毛细血管合成与增殖，提高创面透明质酸含量，增加纤维蛋白含量壹墼n 羽寸05 对创面生长因子的作用生长因子是对生物的生长、发育具有广泛调节作用的活性蛋白质或多肽类物质瞳引。在创伤修复过程中，它不仅参与炎性细胞趋化与促进成纤维细胞、血管内皮细胞增
12、殖与基质的形成，而且对后期的组织改建亦有重要影响。近年来有研究认为，创面愈合的本质与核心是生长因子的调控及其结果n9 1 。多种生长因子应用于临床在不同程度上促进和加速了急慢性创面愈合，并对其它疾病的治疗亦产生了积极的作用。5 1 成纤维细胞生长因子( b F G F ) 广泛分布于入体组织中，是人体内含有的一种微量活性蛋白。b F G F促进愈合，一方面是显著增加了肉芽组织中毛细血管数量，另一方面加速再上皮化的表皮细胞增殖速度乜仉2 。姚昶等利用生肌玉红膏研究其对小鼠创面中的碱性成纤维细胞生长因子( b F G F ) 含量影响，结果示在创面修复的炎症和增殖期，生肌玉红膏可显著增 J I J
13、 b F G F 水平，从而促进创面胶原的合成和上皮的生长；在塑形期，又降低b F G F 水平，促进超常增生胶原降解，使其排列有序，减少瘢痕形成【2 2 】o5 2 血管内皮细胞生长因子( V E G F ) 作为上调血管生成的重要因子，能特异性的直接作用于血管内皮细胞，诱导其增殖，迁徙及血管腔形成，进而导敛新血管的生成，而促进创面愈合。李令根等证明壳聚糖中药复合药膜可以促进大鼠体表溃疡创面的V E G F 水平升高曙劓。同样王春明等也证明生肌软膏可以促进大鼠创面V E G F 水平升高。5 3 表皮生长因子( E G F ) 是上皮细胞分裂增殖的刺激原，E G F 与细胞膜上的E G F
14、受体结合后，通过一系列生化反应，改变细胞内的钙离子浓度，促进糖酵解及蛋白质、R N A 和D N A 的合成，从而促使细胞分裂和增殖，推动伤口再上皮化他制。另外E G F 对多种间质细胞也有较强的作用，使创面的基质合成增加，促进创面肉芽组织形成，创面愈合速度加快。研究证明：在治疗兔创面上，愈创膜及生肌愈皮膏中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编均能在创面愈合早、中期促进创面表皮细胞生长因子( E G F ) 总量增多，从而加快创面的愈合暖引。愈创膜及生肌愈皮膏对创面愈合不同时期E G F 含鞋的调节，在一定程度上反映了外用中药在分子水平上的促创面愈合机制，这种作用很可能怂外用中药促
15、进创面愈合的重要途径之一。5 4 转化生长因子B ( T G F - B ) 激活的T G F - B 对于白细胞、单核细胞、T 细胞和成纤维细胞具有很强的化学趋化性，导致组织损伤处大量炎症介质分泌，引起一系列炎症过程：通过聚集作用，伤口处的单核细胞分泌纤维细胞生长因子，促使成纤维细胞活化，增加细胞外基质蛋白的合成和积聚，导致纤维形成，伤口愈合。伍倩等用自制伤疡愈软膏治疗烫伤创面，发现烫伤后创面T G F Blm R N A 的表达水平与正常对照组有显著差异，单纯烫伤组创面愈合时间明显长于伤疡愈软膏用药组，证明伤疡愈软膏可促进伤口的愈合，但内源性T G F - Bm R N A 表达的上调并不
16、是其主要作用机理旧引。6 对创面瘢痕的影响瘢痕是创伤的必然结果心“ 。研究发现：丹参能抑制成纤维细胞的生长，并能使细胞形态发生明显改变，使细胞停滞在分裂周期的G 2 - M 期，并抑$ 1 1 D N A 的合成。使其分泌的I 、I I I 型胶原量明显减少啪1 。丹参药膏外涂可使瘢痕组织内羟脯氨酸含鲢明显下降瞳引。苦参碱能抑制胶原形成的必需氨基酸羟脯氨酸的合成，从而减轻瘢痕的纤维化，诱导瘢痕细胞的凋亡，延长瘢痕细胞群体倍增时间。7 对创面凋亡细胞的影响细胞凋亡( a p o p t o s i S ) 是机体为保持自身组织稳定，调控自身细胞的增殖和死亡之间的平衡，由基因控制的细胞主动性死亡过程。有研究显示：黄芪在。定浓度F 可诱导腹膜间皮细胞凋亡，体外试验中发现，黄芪在高浓度下才诱导腹膜间皮细胞凋I 、：，低浓度时这种作用不明显1 。粉防己碱在急性缺血性肾损伤过程中可通过降低肾小管上皮细胞捌I ：，i 厶剑减轻肾组织细胞损伤、促进肾组织修复的作用b 。苦参碱能明显增加人
