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1、 住住 院院 病病 历历姓名：赵海峰科别：呼吸消化病床：1-3住院号：162398第 1 页姓 名：赵海峰工作单位： 无性 别：男住 址： 905 苹果园 2 期年 龄：58 岁入院日期： 2013 年 4 月 15 日出生地：辽宁锦州病史采取日期：2013 年 4 月 15 日民 族：汉病史陈述者： 患者本人职 业：个体可靠程度： 可靠主 诉：心悸、胸闷不适 1 月。现病史：患者自述于 1 月前无明显诱因出现心悸胸闷不适，多于酒后明显出现，无胸痛及放射痛，无活动性胸闷气短，无夜间平卧呼吸困难，无头晕头痛，一般可自行缓解，未予重视未做特殊检查或治疗，此次为求诊治，收于我科。患者自发病期间，饮食
2、睡眠良好，二便正常，体重无进行性变化。既往史：平素体健，否认高血压病及糖尿病，93 年查有乙肝，治愈，否认结核传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无外地久居史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。婚育史：24 岁结婚，育 1 子 1 女，配偶及子女体健。家族史：父健在母亲患肺癌去世，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。体体 格格 检检 查查体温 36.6 脉搏 65 次/分 呼吸 21 次/分 血压 130/85Hg一般情况：发育正常，面色红润，营养中等，体型
3、中等。自主体位，表情安静，神志清楚，查体合作 。住住 院院 病病 历历姓名：赵海峰科别：呼吸消化病床：1-3住院号：162398第 2 页皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽无充血 。颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉正常，肝
4、颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺正常。胸部：胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音清，双肺底未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率 62 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。腹部：外形正常，腹柔软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy 征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。实实 验验 室室 检检 查查暂缺。最终最终/ /补充诊断：补充诊断： 初步诊断：初步诊断：1、胸闷待查：冠心病？住住 院院 病病 历历姓名：赵海峰科别：呼吸消化病床：1-3住院号：162398第 3 页医师签名医师签名: :宋振华宋振华
