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1、中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编如何正确治疗长管骨闭合性和开放性骨折武汉市协和医院骨科朱通伯目前，国内流行国外输入的一些治疗方法并不好，为害病家不浅。究其原因可能是：1 )以为国外的方法都是好的，不分青红皂白一概引进。殊不知洋方法有好的也有不好的，要应用我们的基础理论知识和临床实践经验来详细检查和分析。去其糟粕，取其精华，实事求是好。2 ) 洋器械的输入虽然价格不菲，但操作医师可以提成。要以病家利益为重，君子爱财，取之有道，这不是正道，以不取为好。鉴于其危害性较大，不能坐视，作者拟叙述其弊端，不要轻易应用。目前比较广泛的是所谓的“A 0 学派的技术”。“A O 学派”发源于欧
2、洲瑞士。“A O ”是德文“A r b e i t s g e m e i n s c h a f tf u rO s t e o s y n t h e s e ”的缩写。原意是接骨手术集团，治疗四肢闭合性骨折，强调手术治疗。A 0 技术的两大基本特点是：1 做手术应用加压钢板固定长骨干骨折达到坚强的内固定。2 由此而获得所谓的“骨折一期愈合”，即骨折断端解剖复位挤紧后，通过哈佛氏管模造而相连。在X 线片上骨痂不明显。A O 集团企图将骨折内固定的目标，从保证骨折的正常愈合和早期功能锻炼发展到伤肢的早期使用。国内很多医院治疗闭合性长骨干骨折参加了A O 集团的学习班，按照A O 的原则，用了
3、A O 的器械，做了“坚强的内固定”。某些国内著名的创伤医院还邀请了“A 0 ”集团的洋专家来讲课，做示范手术和指导术后的康复治疗，但实际上却难以达到早期使用伤肢的目的。甚致早期的功能锻炼还需要极其慎重川。实事求是地分析，切开复位内固定手术要用麻醉才开刀，术中，术后要输血，输液，术后7 天左右一定要住院，要应用抗生素，不能离开医院。与我国传统的中西医结合治疗闭合性长骨干骨折相比，病友所受的痛苦要大得多，医疗费用也高得多，康复时间成倍的增加。按照我国民间的说法“伤筋动骨一百天”，用我国传统的治疗上下肢闭合性骨折的方法，都是可以做到的。这种说法也是老百姓几千年的经历所形成的，是有根有据的。用以上所
4、述的洋方法就无法做到。非但如此，洋方法的弊端还远不止于此。自从临床上连续出现经加压钢板内固定的长骨骨干骨折，愈合两年后去除钢板( 这是按照A 0 的规定处理的) 未经暴力发生再骨折后，国内许多专家开始对所谓“A O ”的骨折一期愈合进行了反思。A 0 集团的“骨折一期愈合”不是可靠的骨折愈合，不可能与软组织创伤的一期愈合相并论，软组织创伤经过清创缝合是叫以一期愈合的。而骨折愈合需要经过血肿机化后，由肉芽细胞组织演变为结缔组织连接骨折端后还要经过软骨内化骨和膜内化骨后，由成骨细胞产生的骨样组织再经过钙化和骨化后，形成初期的编织骨，骨折才能临床愈合。再要经过循序渐进的功能活动后，逐渐按W O L
5、F F规律塑成板层骨，骨折才能坚固愈合。A 0 的所谓“骨折一期愈合”不可能没有这些自然的演变过程，只是因为要将钢板和螺丝钉钉牢2 1 9中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编骨端，剥离了附着在骨干上的骨膜等软组织，许多毛细血管正是从骨膜附着处进入骨组织的。剥离后，骨折端失去了血液供应，成骨细胞大都己死亡，失去了制造明显骨痂的能力。骨折的愈合和软组织创伤的愈合有很大的区别，不能将软组织创伤的一期愈合，生搬硬套到骨折的愈合过程中来。客观地说没有所谓“骨折一期愈合”的。是某些洋人胡思乱想杜撰出来欺骗人的。可能这些洋人还不太清楚真正的骨折愈合过程。而且这些经过切开复位加压钢板内固定治疗闭
6、合性长管骨骨折，两年以后拆除钢板而再骨折以后，这种病例还是很难治疗。原因是手术剥离太多的软组织和骨膜，成骨细胞大都已经死亡，所以很难形成骨痂，这还是治疗上的一个难题。真正的骨折愈合完全依靠一大群血营养充足，生龙活虎的成骨细胞制造大量的足够的骨痂将骨折端连接起来的，剥夺了成骨细胞的血营养，就不可能有骨折愈合了。还有一道坎是切开复位不可能完全跨过去的。要开刀就不可能绝对不发生切口感染的事。对于骨组织来说就是发生了急性化脓性骨髓炎。其后果是有死骨形成和有脓性分泌物。窦道经久不愈，这就需要做死骨切除，脓腔清除和封闭式负压引流术来大体消灭炎性组织，再将庆大霉素珠链放进比较清洁的腔内。这是一种抗生素( 庆
7、大霉素是广谱抗生素) 缓释剂一共是3 0 颗7 - 8 r a m 直径的牙托粉混合庆大霉素粉剂经过高温制成的颗粒。庆大霉素有耐高温而仍然保有其抗生素特性的药物，其它抗生素就没有这种特点。用一条不锈钢丝将这3 0 颗连成一串放在腔内，缝合切口。留一颗在切口外面每隔3 天拔除一颗，9 0 天全部拔除。此时骨腔已经完全填满肉芽组织，已经没有点腔隙了，就可以完全治愈。如果大块死骨构成关节的一部分，死骨切除就破坏了关节的结构，就无法恢复一个完整的关节了，就成了残废。人工关节是不现实的。曾经化过脓的组织至少一年后才可以考虑做人工关节。人工关节不是一劳永逸的事，最多十年以后又要松动了，只能再换一个人工关节
8、。所以说对于年青人来说是不现实的。因为要换多次才。而且多换几次，说得容易，事实上到三次以上，本人的骨干组织已经所剩无几，不可能做什么手术了。所以说是不现实的。人工关节对于老年人还可以，因为他已经不需要做多次了。综上所述，切开复位用钢板，螺丝钉做内固定不是一个好办法。还有一个内固定方法，就是髓内钉和加锁髓内钉。众所周知髓内钉手术要选用和骨髓腔最狭窄处的宽度一致的髓内钉才使手术成功。很多时候是先要扩髓，就是将髓腔扩大一些使能通过与所选用的髓内钉宽度一致，手术才能成功。扩髓和插入髓内钉都要破坏髓腔的血运，其弊端和其它内固定物相同，延迟了骨折愈合或许还可以发生骨折不愈合。这就在于活着的成骨细胞有多少，
9、活的还有许多，后果就是骨折延迟愈合；活的成骨细胞很少了，后果就是骨折不愈合。有些做过髓内钉手术的病例，术后三个月拍片复查时，除了骨折尚未愈合外，还发现了一个新问题，就是相当于髓内钉中段处的骨干外侧骨皮质削去了一层约占全层横切面的i 3 ，这就说明因为髓腔内侧i 3 层的骨皮层由于失去了血运，外侧i 3 层面的毛细血管迅速向内生长去支援内侧骨皮质的血运，而外侧失去血运的层面就消亡了。所以，不管是钢板，螺丝钉还是髓内钉等内固定手术，都各有各的缺点。2 2 0中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编外固定就没有这些弊端，所以治疗闭合性长管骨骨干骨折还是以闭合复位外固定为好。治疗开放性四肢长
10、管骨骨干骨折的A 0 技术有它的长处，不要一概否定。还是要取其精华。A 0技术主张不用内固定而用骨外固定器( 又称框架固定图三) 是正确的。1 ) 开放性骨折的分度，开放性骨折按照创口的大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况可分为三度第一度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3c m 以下软组织挫伤轻微。无明显污染和骨折端外露。第二度开放性骨折：创口长3 - 5C l l l 骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显。第三度开放性骨折：创口1 5 c m 以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经，血管损伤，污染严重。清创前早期处理：要做创口细菌培养及药敏试验，可开始连续
11、滴注广谱抗生素。早期应用抗生素可降低感染的发生率。清创的时限：污染的新鲜创口经过正确的处理，可以显著减少感染的发生率。在创口内的细菌，最初仅停留在创口表面，出现临床症状之一前，先有一段繁殖和侵入组织的时间，这段时间称为潜伏期。在此期间内创口仅受污染。潜伏期的长短与环境温度有关。气温高细菌繁殖快，气温低时细菌繁殖慢。此外也与创口的性质，部位，细菌的种类，量和毒性以及病人局部和全身抵抗力的强弱有一定的关系。在潜伏期内，施行清创术，彻底切除染菌的创面，失去生活力的组织和异物清洗干净后，将创口闭合。可以避免发生感染。遗留的少数细菌一般能被健康组织消灭。6 - 8 小时之内的新鲜创后，经过清创闭合术后，
12、绝大多数可以一期愈合。在8 一l0 小时以后感染的可能性增大，2 4 小时以后感染就较难避免了。所以必须争取及早行清创闭合术。在8 - 2 4 小时之间的创口仍然可以做清创术。但早期闭合与否需根据创口的情况而定。如已有。明显的炎症迹象，则不应做清创术。超过2 4 小时的创口，不宜做清创术。因此时细菌已经大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障。使感染更易于扩散，有害无益，可敞开创口换药。应用抗生素，清除明显的坏死组织和异物。使引流通畅。继续观察以后根据情况再决定处理方法。如延期闭合等。若有软组织缺损较广而深，可考虑做带蒂的近旁软组织移位术。但在少数情况下，例如在冬季，气温低，创口污
13、染轻微，虽已超过2 4 小时，仍然可以做清创术，还可以考虑早期闭合。开放性骨折清创术后的处理开放性骨折清创术后要用骨外固定器固定( 又称框架固定) 不宜用内固定。因为尽管做了彻底的清创，或多或少还是有细菌在创腔内的。这些细菌除了用抗生素抑制它外，还要依靠机体的抵抗力，如吞噬细胞，白细胞将残留的细菌消灭。金属内固定肉芽组织不可能第一时间就附着在其上，就是毛细血管还无法依附上去，所以它的表面没有吞噬细胞，细菌就可以大量繁殖引起化脓性骨髓炎。应用框架固定就没有这种顾虑，因为是从远离骨折的上下二方各穿两根钢针于骨组织内，然后在左右两侧各用一支连接杆将四枚钢针。串联在一起形同一框架。这种固定方法很稳定，
14、钢针没有经过中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编骨折和创口部位。如果创口比较大。清创后：创口可以敞开，让炎性分泌物充分向外流出，因而可以不发生化脓性骨髓炎。创口经过换药待肉芽组织填平刨面后，做植皮术就完成了治疗任务。作了内固定，发生化脓性骨髓炎的可能性要大得多，还可形成大块死骨，治疗的方法就必须拆除内固定。因为这种金属对正常组织是相容性好的，对炎症组织相容性就不好了。用庆大霉素珠链填在创腔内，创口可以缝合，留一颗在外面，每隔3 天拔除一颗，9 0 天完全拔除，创腔已经完全长满肉芽组织，完成治疗任务。骨科医师如何“辨位施法一成都中医药大学阙再忠中医治病贵在辨证施治，辨证清楚，立法处
15、方得当，治自多效。骨科医师治伤，不仅要掌握辨证施治，而还要精通辨位施法。辨位，是辨别人体受伤后筋骨紊乱后的位置。根据这些变化了的情况，采用不同的手法治疗，这就是辨位施法。中医伤科的先辈们，在实践中总结了不少辨证施法的经验，其中医宗金鉴正骨心法中关心手法的记述是很值得我们研究和学习的，为了方便，现摘录于后，以便和读者共同讨论。医宗金鉴正骨心法要旨云：夫手法者，谓从两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。“但伤有轻重，而手法各有所宜”。“盖一身之骨体既非一致，而十二经筋之罗列序属又各不同，故必素知其体相、识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内、手从心转，法从手出，或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜
16、，或完其阙，则骨之截断、碎断、斜断、筋之驰、纵、卷、挛、翻转、离合、虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦。“正骨者、须心明手巧、既知其病情、复善用夫手法、然后治自多效”。接着，该书提出了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八种手法。从上述可见古人早在手法运用上已提出了很正确的原则，可归纳为：1 伤要分“轻、重”；2 “必素知其体相，识其部位”3 “心明手巧”、“法从手出”；4 。手法“不可乱施”这些原则，仍为现代骨伤科医师所遵从。解放后，骨伤科医生们，运用现代科学知识结合古人的经验，将原有的旧“八法”改进为新的八法，对手法具体运用和各种手法的适应证均有详细描述，这使骨伤科手法前进了一步，是正骨手法的又一发展。为了进一步探讨手法运用的规律，兹将我们在临床中是如何辨位施法的叙述于后。一、“必素知其体相、识其部位
