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1、昆明医学院硕士研究生学位论文玻确体内恨劫妥泰德怕产肴祖水叶后肴禅区 形击和功倪肠研宪玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿后黄斑区形态和功能的研究研 究生袁玲导师袁援生 教授昆明医学院第一附属医院眼科中 文 摘 要目 的:观 察 玻 璃 体内 注 射曲 安 奈 德 ( i n t r a v i t r e a l i n j e c t i o n o f t r i a m c i n o l o n e a c e t o n i d e ,I V T A ) 治 疗 黄斑水肿后视网 膜形 态和功 能的 变化。方法: 对黄斑水肿的患者3 5 例3 7 只眼经玻璃体内 注射曲 安奈德治疗黄斑水肿
2、后定期随访6 月， 对比分析治疗前后的最佳矫正视力、 光学相干断层扫描( O p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y , O C T ) 检测黄斑中心凹视网膜厚度 ( c e n t r a lm a c u l a r t h ic k n e s s , C MT ) 测量、1 0 - 2闽值检测程序行视野检查、眼底荧光造影及眼压的变化情况。 统计学方法采用S P S S 统计软件进行配伍组设计的 两因 素 方 差 分 析 及多 因 素 方 差 分 析， 差 异 有显 著性 时 用S - N - K 法 行9检验两两比 较， 相关
3、因素用P e a r s o n 相关分析， 双侧检验， 以P 0 . 0 5 ) . 复发患者再次I V T A后C M T 仍出 现显著降低。 在视野检查中，I V T A后1 , 3 , 6 月黄斑区中心凹阐值均比术前有明显增加;黄斑区中心1 0 0范围内所有 6 8个位点的闭值总的光敏感度较 I V T A前显著提高( P 0 .0 5 ) ; 黄斑区1 0 。 范围中共有1 1 个位点A 值 在I V T A前 后差异 有显 著性 ( P 0 .0 5 ) , 随访期间未发现青光眼患者。2 、 其它并发症: 在该研究组3 5 例患者3 7 只眼中， 发现了一例白内 障患者，在I V
4、T A后3 月大量T A沉着于晶体后囊， 后期得到了 缓解。 其中2 例3 只眼出现视网 膜脱离， 后行玻璃体切除加硅油填充手术治疗后病情得到缓解。讨论黄斑是人中心视力的主要敏感部位， 黄斑中心凹是视锥， 视杆细胞比 较集中的 地方， 若黄斑受损， 则中 心视力将受到严重损害。 黄斑水肿是引起视力严重减退的重要原因之一， 它并 不是一种独立的疾病， 而是由 多种原因引 起血视网 膜屏障( 内 屏障) 和 / 或 色素上皮屏障( 外屏 障) 受 损， 导 致黄斑水肿的发生 D 1 引 起液体 积 存于 黄斑区 外丛 状层H e n l e 纤维间 的 一种病变3 1 ， 形成放射状囊 腔，日 久
5、 将导致黄斑囊样变性。 所以， 黄斑水肿对中 心视力的 威胁， 使得寻求其针对性疗法具有独特的临床意义。 十几年来治 疗方法不断推新， 曾 全身和局部使用抗W 体类的药 物 4 -7 1碳酸 醉酶 抑制剂 8 ,9 1 、 全身 t o ,1 1 1 和局 部使用糖皮质 激素1 2 ,1 3 1 、 高 压氧 舱 治 疗 14 1激 光 光 凝 1 5 ,16 1 、 玻 璃 体 切 割 1 7 -2 4 1 也 比 较 肯 定 ，但 结 局 并 不 乐 观 ， 仅 部分能 缓解黄斑水肿。其中， 对黄斑水肿的激光光凝治 疗以 黄斑区格栅样激光光凝为主。 传统的 激光光凝治疗可以 减低5 0 %
6、 左右的由 黄斑水肿引 起的 视力丧失， 但对一些难治 性黄斑水肿， 如严重弥漫性黄斑水肿或伴有硬性渗出， 视网膜显著增厚的黄斑水 肿常规的激光治疗难以 缓解病情。 后来，自K i s 1 1 1 等提出玻璃体视网 膜牵引式黄斑水肿的重要诱因以 来， 通过手术介入解除牵引开始逐步应用于弥漫性、 慢性迁延性及激光治疗无效的黄斑水肿。 目 前采用的手术方式主要有玻璃体切除术、 视网膜R A R 医学院 顿士 研究生学 位论文玻确林匀 帷翻曲 共奋吮i t A 长脚水叶后 长班区 形 和， 倪叻 研充内 界 膜剥离术、 囊肿 切除术、 联合手术 等虽可 在一定 程度上 缓解 病情、 减少 视功能丧失
7、， 但由于其手术适应证的选择、 术后复发、 手术的不可重复性和手术并发症等方面的问题还有待进一步研究，其在临床的应用受到限制。近年来随着对黄斑水肿机制研究的不断深入， 前列腺素等炎症介质在黄斑水肿发病中的 作用逐渐引 起重视，而曲安奈德作为一种长效的糖皮质激素玻 璃体腔内注射具有很强的抗炎作用，目前己成为治疗难治性黄斑水肿的重要手段。曲 安奈德 ( t r i a m c i n o l o n e a c e t o n i d e , T A ) 是一种非水溶性、人工台成的 合氟长效 糖皮 质激素呈白 色或类白 色结晶 状粉末。该药 微溶于乙醇和抓 仿， 难溶于 水。药物作用半衰期为7 6
8、 - 6 3 5 小时， 其难溶于水的 特性使其在局部用药时吸收缓慢，作用可维持 2 - 3周甚至更长时间。其抗炎作用主要与相关受体结合抑制磷脂酶A - 2 对细胞膜上花生四 烯酸的分 解作用， 减少前列腺素、白 三烯等炎症区 子的 产生和释放， 从而减轻充血、 降低毛细血管通透性， 并抑制粒细胞、 淋巴 细胞、 巨噬细胞等向 炎症部位迁 移， 稳定 溶酶 体膜阻止补体参与炎 症反 应， 以 达到 减轻急性炎 症反 应和抑制炎症后 组织损伤的 修复， 防止瘫痕形成. 它作用于眼组织的主要 效果是减轻细胞的免 疫反 应、 降低炎症血管的 渗透性等， 有很强的 抗炎作 用，还降 低视网 膜内 皮系
9、统消除 颖粒性抗原或 变形细胞的 作用等， 从而减轻效应期的免 疫性炎 症反应。 T A在 使用之初主要用于风 湿、 类风 湿性关节炎 及呼 吸 道和皮肤系 统的 各种变态反 应性疾病。 基于T A显著长久的 抗炎、 抗免 疫作用，以 及 局部用药 对血液及造血系统、 神经 系统、 消化系 统均未见明 显的不良 反 应等， 于上世纪8 0 年代初T A玻璃体内 注射开 始应用于玻 璃体视网 膜疾病的治 疗， 近年来其在治疗各 种原因 所致的 难治性黄 斑水 肿中的 应用也 越来 越受到重视。 眼内 注射T A 早先用于防止实验性增生性玻璃体视网膜病变( P r o l i f e r a t
10、i v eV it re a lr e t i n o p a t h y , P V R ) 的 发 展 和 抑制 视网 膜 视盘 新 生血 管生成 的 动 物 实 验，并 用于 治疗渗出 型老年性 黄斑变性。 2 0 0 1 年A n t c l i f f 等首 先报告 眼内 注入T A治 疗葡萄膜炎 所致黄斑水肿，通过光相干断层扫描 ( O C T ) 观察， 效果良 好。 近3 年内， 有 大 量应用T A治 疗各种原因的 黄斑水肿的 报道. 其中 对于 搪尿病视网 膜病 变弥漫性黄斑水肿、 视网膜静脉阻塞引 起的 黄斑水肿、 人工晶 状体眼的 黄斑水肿和不同类型的非感染性葡萄 膜炎
11、等所致的 黄斑水肿的治疗可使视力提高，炎 症程度减轻。昆明医学院硕士研究生学位论文玻确体自该扣曲 安秦德诗行长似水种后黄斑区 形态和功倪的 研究它还能减少 V E G F ( V a s c u l a r E n d o t h e l i a l G r o w t h F a c t o r )和 S D F - 1( S t r o m a l - D e r i v e d F a c t o r)因 子的表达，从而减轻 C M E ， 刺激新生血管的回 退 12 5 1 。 研究 还表明， S D F - 1 能 刺激V E G F 因 子 在血管内 皮细 胞中的 表达2 6 1
12、，而且， S D F - 1 和V E G F 因子在糖尿病患者的 眼中 可能 有协同作用即: S D F - l 刺激V E G F因子的产生，V E G F因子又提高了血管内皮细胞对S D F - 1 因子的反应。因此临床上使用玻璃体腔中注射T A减少S D F - 1 和V E G F 因子来治疗糖尿病视网 膜病 变引 起的 黄斑水肿， 及 视网 膜新生 血管 2 5 1据最近的 研究中 显示， 玻璃体腔中 注射T A还能 减少视网 膜的厚度， 增强血 视网 膜屏障的 功能， 提高黄斑 水 肿患 者的 视力 2 7 ,2 8 1 。 在中 央静脉阻 塞引 起黄斑水 肿的患 者中， 玻 璃
13、体 腔中 注射T A可以 减少 血视网 膜屏障的 破坏【2 9 1 ， 阻 止前 列 腺 素 及 其 它 炎 性因 子 的 释 放 3 0 ,3 1 1 ， 同 时 也 减 少 了V E G F 因 子 的 释 放 13 2 ,3 3 1 C R V O的患 者， V E G F的 表达高 于正 常 人 3 4 1 ， 而V E G F破坏血视网 膜屏障 在C R V O引 起的视网 膜病变中 起到了 很重要的作用3 5 ,3 6 1玻璃体腔中注射 T A可以 减少V E G F因子的释放及表达，从而保护血视网 膜屏障。 T A同时能干预蛋白 激酶C的 合成，降 低视网 膜血管的 通透性3 7
14、 1因 此用它 来治疗各种病变 所致的 黄斑水肿， 如: 糖尿病视网 膜病 1 2 7 1 、 中 央 静 脉阻塞3 8 1 葡萄膜炎3 9 ,4 0 1 鸟枪弹样视网膜脉络膜病变4 11 渗出性的A R M D 4 0 ,4 2 ,4 3 1 。 显示出良 好的临床效果和较为广泛的应用前景。 但对其眼科应用剂型和给药剂量、远期疗效以 及副作用还需进一步总结研究。关于药物剂量研究方面， 在此之前，曾 有医生使用过2 m g T A球内 注射治疗由 葡 萄 膜炎引 起的 黄斑水 肿疗效一 致但短时间内 黄斑水肿复发 3 9 1 。 而 且， 即使小剂量 注射也引 起了 眼 压的 升高， 需要 药
15、物控制眼 压。 在该 研究中， 我 们 球内 注射T A的剂量选用4 m g ，该剂量在球内 注射T A的 研究中一直被广泛使用 2 7 , 3 8 ,4 0 , 4 4 -0 8 1J o n a s 医生球内 注射T A的剂量选用2 5 m g ，并于注射后9 个月仍可见T A 颗 粒 4 9 。 而 有 的 患 者 在 注 射了2 0 - 2 5 m g T A 但 未 行 玻 切 手 术患 者 的 玻 璃 体 腔中1 .5 年后仍发现有T A的成分。 但T A剂量的增加并没有延长了药物的疗效， 眼压升高 的 程 度也 不 大于 小 剂量 注 射的 结 果 5 0 ,5 13 。 因 此
16、， 据 相关 研 究表明T A剂量的大小跟药物的疗效和药物并发症的相关性不明显。 而且， 该结论是得到动昆明医学院硕十研究生学位论文玻咦林内注舫曲 安秦抽治方清祖水什后黄脚区 形志 和，倪的研究物 实 验 和 临 床 实 践 结 果 支 持 的 4 0 ,4 5 ,4 6 ,52 1.在 研究T A治 疗各种疾病引 起的 黄斑水 肿中 ， J o n a s 等5 3 ,5 4 1 医生 在2 6 名糖尿病性视网膜病变引起的黄斑水肿的患者的玻璃体腔内 注射T A进行治疗， 该群患者有D ME至少一年，平均病程为6 .6 个月) 。治疗后有 2 1 名患者行F F A检查黄斑区渗出较术前有明显减少。视力由术前平均 2 0 / 1 6 5提高到平均2 0 / 1 0 5 ， 但半年后部分患者出 现了 黄斑水肿的复发。 而对照组1 6 名患者行眼底激光治疗治疗前后视力无明显变化。中心凹区视网 膜厚度术前术后行 O C T检查 有明 显差 异， 术后均 较术前有明 显 减少， 但三月 、 . 半年 后有部分患者
