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1、处方的审查点评要点处方的审查点评要点反冲力2008.4.26内容提要一、审核过敏试验一、审核过敏试验 二、审核使用权限二、审核使用权限 三、审核注射剂溶媒三、审核注射剂溶媒 四、审核与临床诊断的一致性四、审核与临床诊断的一致性 五、审核给药剂量五、审核给药剂量 六、审核剂型与给药途径六、审核剂型与给药途径 七、审核给药次数七、审核给药次数( (使用频率使用频率) ) 八、审核相互作用和配伍禁忌八、审核相互作用和配伍禁忌 九、讨论九、讨论 ：不规范用药问题：不规范用药问题 ；对药师的要求；对药师的要求 处方管理办法对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的
2、要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，供参考。一一 审核过敏试验审核过敏试验处方管理办法要求：注明皮试结果。皮试结果的注明：皮试应该写(阴性)不应该以（）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试” 。依据：药品说明书 、 临床用药须知 、 诊疗常规等。对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。二
3、二 审核使用权限审核使用权限抗菌药物使用指导原则要求：分线分级管理。审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：1.一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗；2.对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；4.紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但
4、仅限于 1 天用量。三三 审核注射剂分散媒审核注射剂分散媒3.13.1 不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品 青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH67)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价明显下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜超过 0.10.5。亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂、碳
5、酸氢钠注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷类 如阿米卡星在近中性溶液中稳定，iv 时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置必须用葡萄糖注射液时，可以加入 5碳酸氢钠注射液（0.51.0ml）将 PH值调节在 6 左右后配制，有利于抗菌药的稳定性和有效性。新编药物学 （第 14 版）推荐在 500ml 葡萄糖注射液中加入 5碳酸氢钠注射液 0.5ml 比较合适。儿童输液量较小，按每 100ml 溶媒中加入 0.1ml5碳酸氢钠注射液的相应比例调配即可。5碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射液中必须
6、先混匀再加抗菌药。 3.23.2 不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品氟喹诺酮类 如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用 5葡萄糖注射液。两性霉素 B 粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用水或 5%葡萄糖溶液，且 pH 不得小于 4.25，否则将导致沉淀生成。注意 im 青霉素和普鲁卡因青霉素等，按照药品说明书的要求用灭菌注射用水。3.33.3 溶媒使用量或配制的药物浓度溶媒使用量或配制的药物浓度3.3.1 青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为 100ml200ml 为宜，输注时间控制在 0.51
7、.0 小时，溶液量过大（500ml） ，溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。3.3.2 氨基糖苷类、林可霉素类，静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每 0.5g 至少加液体 200ml，林可霉素每 0.6g 至少用 200ml，滴注时间要维持 1 小时以上，用药才安全。 3.3.3 乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般小于 0.1%。 3.3.4 氯霉素注射液为非水溶媒，每 0.25g (1 支)至少用稀释液 100ml 稀释，以防止氯霉素析出。 四四 审核与临床诊断的一致性审核与临床诊断的一致性4.1
8、 年龄禁忌：审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠期妇女和 8 岁以下患儿开四环素类抗菌药物，给 18 岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及 2 月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合理。 4.2 针对临床不对症用药问题： 不对症用药现象临床上时有发生，例如药品说明书标明的适应证或功能主治为治疗甲病，医师根据多年的临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，因此处方用于治疗乙病，扩大了临床适应证（即所谓的老药新用） 。 药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会延误病情。所以，任何一种药品其适应证(有
9、效性)和安全性在经过临床前动物实验证实以后，还必须经 SFDA批准进行进一步的临床试验，经注册后方可上市；随着对上市药品的认识与研究的进一步深入，当发现其还有新的适应证时，也必须依照国家药品注册的有关规定，注册审批后方能使用。药品管理法第 48 条第 3 款第 6 项规定：所标明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品，按假药论处。该项规定有两点值得强调：一是适应证或功能主治范围“超出”规定，而非指变更；二是所标明的“标” ，表明超出功能主治规定范围的内容有资料记载，也即一定有载体承受，这样的规定，排除了口头表达夸大适应证等方式。 药品管理法第 48 条第 2 款第 2 项规定假药情形：以非药品
10、冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。后者即强调了对症治疗的严肃性，也充分表现了药品有相当强的专业属性：对症使用药品，可治病救人；不对症使用，不仅不可治病救人，反而可能延误病情。 对于临床中医师在没有任何科学实验数据的前提下，仅凭自己的经验、知识和感觉判断，擅自扩大适应证，虽然不按照药品管理法第 48 条第 3 款第 6 项界定为按假药处理，但却是对患者极不负责的表现，因违反医疗常规增大了执业风险。试想，如经治疗有效，医患关系相安无事；但如果造成患者伤害、无效或患者及其家属不满意等，必然引发医疗纠纷。2002 年 4 月 4 日颁布的医疗事故处理条例和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定都明
11、确指出：由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。也即医疗事故纠纷诉讼采取的是“举证责任倒置”原则。按照举证责任倒置原则，当出现用药纠纷时，医院必须证明损害结果与其医疗行为之间不存在因果关系或证明医院不存在医疗过错，才可能免除责任。此时，医院无法提供有力的证据证明这种用药有科学依据，因此存在医疗过错，必须承担由此所带来的不利法律后果。用药与临床诊断不一致的处置用药与临床诊断不一致的处置加强沟通加强沟通如果是处方医师不同意药师关于处方用药与临床诊断不相符的判定时，应该由处方医师重签名，以示负责，不要轻易拒绝调剂。这样不违背了药师发现严重不合理用药或者用药错误，
12、应当拒绝调剂的规定。首先，医师是医疗服务的主体，药师审核处方是医疗服务的延续。当药师告知医师处方用药与临床诊断不相符问题后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出的判断，不存在药师审方不力的问题。其次，处方用药与临床诊断不相符问题难界定。因在很多情况下，药师对患者的治疗背景不清楚。如临床诊断肺结核，处方用药护肝片，从处方用药与临床诊断相符性来判断，护肝片肯定不能治肺结核。但如果处方诊断写成药物性肝损害，又会影响患者用药的依从性。这种处方就不能判定为用药不当。另外，在诊疗常规中的临床药物治疗还存在很多药品说明书以外的行之有效用法，如肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病
13、等等。再者，如果药师和医师在日常工作中时常为处方用药与临床诊断不相符的问题争执不休，也不利于正常医疗活动的进行。五五 审核给药剂量审核给药剂量给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，因此处方医师应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，如治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易到达部位的感染(如中枢神经系统感染等)时，应选用抗菌药物的较大剂量(治疗剂量范围高限)；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量(治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，1 天只需 0.2g；而用于治疗肺部感染时，1
14、天需要 0.4g。六六 审核剂型与给药途径审核剂型与给药途径注射途径选择失误，有时会给患者造成伤害，甚至出现致命危险。6.16.1 口服与静脉或肌肉注射给药口服与静脉或肌肉注射给药轻症感染可接受 po 给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用 iv 或 im。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予 iv，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为 po。医师偶尔会开出口服药物选用不妥处方，如阿奇霉素(iv)+红霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+环丙沙星(po)的给药方案，建议选用口服剂型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，严格贯彻执行抗菌药物的序贯疗法和替代疗法，以确保临床疗效。不宜静脉推注的药
15、物不宜静脉推注的药物：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸。万古霉素静脉推注易导致肾损伤。乳糖红霉素静推可导致室性心率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需禁止静脉推注。 不宜肌注不宜肌注：氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素、磷霉素、青霉素类阿莫西林钠-克拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸钾等，因对肌肉组织的强烈刺激，多采用静脉滴注。 6.26.2 局部与全身给药局部与全身给药治疗全身性感染或脏器感染时应尽量避免局部应用抗菌药物，如皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，吸收困难，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生
16、。局部应用抗菌药只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用抗菌药，应避免将主要供全身应用的抗菌药物作为局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。七七 审核给药次数审核给药次数( (使用频率使用频率) )青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌药物，应1 天多次给药。如，使用 -内酰胺类抗菌药物每天 1 次(iv)次数不合理，因 -内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)45 倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；药物的
