功能性消化不良

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1、消化不良(dyspepsia)是指持续或反复发作的，包括上腹痛、上腹饱胀、上腹胀感，早饱、 嗳气、恶心、呕吐等上腹部症状的一组临床症状。经检查排除 可引起这些症状的器质性疾 病时，这一临床症状便称为功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)。FD 是临床上最常见 的一种功能性胃 肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占 1941，我国广州一份调查报道，FD 占该院胃肠病专科门诊患者的近半数。FD 不仅 影 响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个重要 的医疗保健问题。 【病因和发病机制】 尽管已进行了大量的研究工作，但病因和

2、发病机制至今尚未清楚，可能与多种因素有关。 胃镜检查发现约半数 FD 患者有幽门螺杆菌(Hp)感染及由此而 引起的慢性胃炎，但研究至 今未发现 Hp 感染及慢性胃炎与 FD 症状有明确的相关性，且长期随访证明，经治疗 Hp 被 根除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后，大多 数患者症状并未得到改善，因此目前多数学 者认为 Hp 感染及慢性胃炎在 FD 发病中可能不起主要作用。目前认为，上胃肠道动力障碍 和感觉异常是 FD 的主要病理 生理学基础。研究发现，FD 患者存在胃固体及液体排空延 迟、进食后近端胃容受性扩张不良及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间 期相胃肠运动 异常等胃肠动力障碍

3、的表现。研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常 并存。相当部分 FD 患者胃对容量扩张的感觉阈值明显低于正常人，表明患者存在胃感觉 过 敏。近年的研究提示某些病理生理异常与某些特定症状存在密切关系，如胃排空延迟与 上腹胀、近端胃容受性扩张不良与早饱、胃对容量扩张的感觉过敏与上腹痛。 精神因素和 应激因素一直被认为与 FD 的发病有密切关系。调查表明，FD 患者存在个性异常，焦虑、 抑淤积分显著高于正常人。有调查报道 FD 患者生活中，特别 是童年期应激事件的发生频 率高于正常人。但精神因素的确切致病机制则尚未阐明。 【临床表现】 并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹饱胀、上腹胀感，早饱、嗳

4、气、恶心、呕吐 等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程常经 年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。 上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛 多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关。 上腹饱胀、上腹胀感、早饱、嗳气亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有 上腹痛。上腹饱胀是指进食后自觉有食物长时间滞留在胃内。上腹 胀感是指自觉上腹胀而 体检并未见明显的上腹部膨隆，多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱是指有饥饿 感，但进食后不久即饱感，致摄入食物明显减少。上 腹饱胀和上腹胀感常伴有嗳气。

5、恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐可为干呕或呕吐当餐胃内 容物。 不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分 患者与“恐癌”心理有关。 根据临床特点，可将本病分为：溃疡型消化不良(ulcer-likedyspepsia)：上腹痛为主；动力障 碍型消化不良 (dysmotility-likedyspepsia)：其他上腹不适症状为主；非特异型消化不良 (nonspecificdyspepsia)：无法 确定上述哪类症状为主。 【诊断和鉴别诊断】 1诊断标准(罗马标准)有上腹痛、上腹饱胀、上腹胀感，早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹部症状，在过去

6、 12 个月内症状持续或反复发作累计超过 12 周；经检查排除引起这 些症状的器质性疾病；症状不因排便而缓解，症状发生与排便次数改变或粪便性状改变 无关(排除这些症状为肠易激综合征的症 状)。对该标准关于症状持续或反复发作的时间规 定主要出于对科研病例可对比性的考虑，临床习惯上以症状超过一个月为标准。 2诊断程序引起消化不良症状的疾病很多，因此 FD 为一排除性诊断。在临床实际工作中， 既要求不漏诊器质性疾病，又不应该无选择性地对每例病人者 进行全面的实验室及特殊检 查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断病人有无下列提示器质性疾病 的“报警症状和体征”：45 岁及以上近期出现 消

7、化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、 吞咽困难、腹块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进 行彻底检查直至找到病因。 对年龄45 岁且无“报警症状和体征”者，可先选择基本的实 验室检查以及胃镜检查；也可先予经验性治疗 2 至 4 周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效 者有针对性 地选择进一步检查。对诊断不能肯定者，进行定期随访，可能发现隐蔽的器质 性疾病。 3鉴别诊断需要与引起消化不良的器质性疾病包括食管、胃十二指肠、肝胆胰及上消化道 症状特出的其他系统疾病相鉴别，特别是消化性溃疡及胃癌。另 外还要指出的是：以往将 有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反

8、流型的 FD，现已将这部分病人 归为内镜检查阴性的胃食管反流病(详见本篇第 二章胃食管反流病)；消化不良症状可以是 肠易激综合征(IBS)的表现，也可以是 FD 与 IBS 并存，因此只有当 IBS 患者存在符合诊断 标准第点的消化不 良症状时，才能认为 FD 与 IBS 并存。 【治疗】 主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。 (一)一般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食谱，避免个人生活经 历中会诱发症状的食物。注意根据病人不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予镇 静剂。 (二)药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗。 1抑酸分泌药对以上腹痛为主要

9、症状的病人常先选用，可选择 H2 受体拮抗剂或质子泵抑 制剂。 2促胃肠动力药对以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状病人常先选用。多潘立酮 10mg、3 次/天，或西沙必利 510mg、3 次/天，或莫沙必利 5mg、3 次/天，均在餐前 1530min 服用，疗程 28 周。据报道西沙必利和莫沙必利的疗效略优于多潘立酮，但因有促进小肠 运动作用，少部分患者有 腹鸣、稀便或腹泻、腹痛不良反应，减少剂量或使用一段时间后 这些不良反应可减轻至消失。因西沙必利偶可引起严重心律失常的严重不良反应，故应用 受到限制。 甲氧氯普胺因长期服用不良反应大，少用于 FD 治疗。 对疗效不佳者，抑酸剂和促胃肠动力药可换用或合用。 3根除幽门螺杆菌治疗对少部分有幽门螺杆菌感染的 FD 患者可能有效，可试用，用法见 本篇第四章消化性溃疡。 4抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如 阿米替林、具选择性 5-羟色胺再摄取抑制作用的抗抑郁药如氟西汀等，宜从小剂量开始， 注意药物副作用。