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1、第三届全国细菌耐药监测与临床专题学术会议北京地区脓疱疮分离的金黄色葡萄球菌的五年耐药研究刘盈张霞马琳杨永弘脓疱疮是一种儿童常见的感染性皮肤病，本病除了直接危害儿童的皮肤健康外，其并发症如金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、链球菌感染后肾小球肾炎、败血症、脑膜炎等还可危及患儿的生命，而且本病发病率高，传染性强。金黄色葡萄球菌( 简称金葡菌) 是常见的致病菌，随着年代的变迁，金葡菌的耐药也随之而变，因此，定期监测耐药菌的流行情况，对临床选择合理而有效的治疗方案，以减少本病的原发和继发危害具有十分重要的意义。研究者针对2 0 0 3 年6 月至2 0 0 7 年1 2 月从脓疱疮分离的金葡菌进行了耐药研
2、究，旨在明确金葡菌耐药趋势，为临床治疗脓疱疮提供理论依据。材料与方法一、标本来源2 0 0 3 年6 月至2 0 0 7 年1 2 月对来自北京儿童医院皮肤科门诊8 8 4 例脓疱疮患儿皮损分泌物进行细菌培养。所有患儿在最近( 过去的1 年内) 未住过医院而且没有医疗介入( 如透析、手术和各种导管) ，前一周无系统应用抗生素史，无先天或后天免疫缺陷病。二、标准菌株金黄色葡萄球菌A T C C 2 9 2 1 3 ，购自中国药品生物制品检定所。三、主要实验试剂抗生素标准品青霉素、苯唑青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、红霉素、庆大霉素、氯霉素、四环素、克林霉素、万古霉素和环丙沙星均购自中国药品
3、生物制品检定所。莫匹罗星由中美史克公司提供；夫西她酸由百润公司惠赠。基金项目t 北京市自然科学基金资助项目( ? 0 6 2 0 2 3 ) l 北京市优秀人才资助个人项目( 2 0 0 5 1 A 0 3 0 0 8 2 3 )作者单位- 1 0 0 0 4 5 首都医科大学附属北京儿童医院通讯作者马琳。电子信箱lb c h 一删d e y a h o o mm一钉s 一培养基为英国O x o i d 公司产品。四、实验方法1 细菌分离培养及鉴定：根据茵落形态、颜色和产生溶血素来识别金葡菌，再通过触酶试验、血浆凝固酶试验、涂片和革兰染色鉴定。鉴定明确的金葡菌再经单一菌落转种于血平皿进行纯培养
4、，3 5 2 4h 增茵后用纸片法收集保存于一2 0 冰箱备用。2 琼脂稀释法药敏试验步骤：( 1 ) 复苏金葡菌菌株；( 2 ) 制备含抗生素的培养基；( 3 ) 接种；( 4 ) 孵育；( 5 ) 结果判断：菌落生长被完全抑制的最低浓度为该药对检测菌的最小抑菌浓度( r a i n -i m a li n h i b i t o r yc o n c e n t r a t i o n ，M I C ) ；( 6 ) 质量控制：每个接种平皿都同时接种A T C C 2 9 2 1 3 质控菌株，M I C 士1 等倍稀释度范围为允许误差。五、结果判定标准抗生素对金葡菌的M I C 判断标准
5、参照美国国家实验室标准化委员会2 0 0 1 年标准 1 ，夫西地酸在其中没有判定标准，本试验参考欧洲药敏标准 。 。六、统计学处理用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的W H O N E T 5 3 软件对金葡菌药敏结果进行分析。结果8 8 4 株金葡菌对1 4 种抗生素的药敏结果显示，耐药率前3 位依次为青霉素、红霉素和克林霉素，其中金葡菌对青霉素的耐药率连续5 年均超过9 2 ，对红霉素耐药率均高于8 0 ，明显高于其它药物。氯霉素、庆大霉素和四环素耐药宰相对比较稳定，未见明显增减。苯唑西林、头孢菌素和环丙沙星的耐药率相对较低，耐甲氧酉林金黄色葡萄球菌( m e t h i e i l
6、l i n - r e s i s t a n tS t a p h y l o c o c c u sa u r e u s ，M R S A ) 的发生率低于2 ，仅发现1 株莫匹罗星耐药菌株，夫西地酸和万古霉素均未发现耐药菌，见表1 及图1 。抗苗药* t i G苯4 日林女m 呋$头m 曲橙头孢啉n 女克# 霉素氯群牵庆太莓窜奠F 壁三星垒垦塑堕里墼鳖基皇生星塑鲤盎鱼垫表1 从腋疱$ 舟葡目连# i 年W 药辛( )2 0 0 3 2 0 9 4 2 0 0 5 年2 0 0 6 年2 0 0 7 年目1 且雕m 疮分商的盘葡莆莲续i 年耐药趋势讨论临床上许多广谱抗生素对由金葡茁堪夔的
7、脓擅疮有治疗作用。文献显示伽青每索仍然是治疗敏感株的首选药，但应注意仅有4 蹦8 “的菌株对青霉崇敏感根据试验结果显示r 本组盘葡苗绝太多敷仍为甲氧西林敏感株，但连续五年青霉累耐药率均超过0 2 ，因此对于车地匠该苗；I 起的脓疱疮全身首选药物推荐应用耐青霉素醋的半合成青霉索，如新青霉亲和头孢类抗生絮。红霉素耐药率本次研究和1 9 9 8 年研究9 1 均超过8 0 “在一定程度上反应了我国大环内酯类抗生素广泛应用的历史与现状，故对争内酰胺类抗生素过敏的病人，要慎重选择红撼素。本组金葡苗虽然对氧毒紊、庆大霉素和环丙沙星敏感性较好，但是鉴于这三类抗生素副作用对儿童的彤响，在儿科应用时应严格掌握其
8、枯床适应症。其他可以作为垒身用药治疗的还有夫西地破和万古霉棠桩床在应用头孢类抗生霉时应注意，所有苗株对头孢曲松的敏感性与头孢唑林、头孢呋辛接近，说明第三代头孢苗索并不比第一、二代头孢菌素优越，临床应枉据药敏试验结果或当地的实际情况合理选择抗生索目前临床上治疗由金辅菌感染的睦疱疮鼬部外用扰生素主要有奠匹罗星、夫西地酸和哇诺酮类抗生索( 以环丙抄星软膏为代表) 。结果显示，金葡苗对这三类抗生幕的敏癌性均较好临床局部治疗时均可以选用。但我仃J 建议首选莫匹罗星，原因有( 1 ) 目前外用哇诺酮类抗生幕经皮吸收后体内血药淮度的高低及其对儿童生长发育的影响还尚未确定，环丙抄盛软膏说明书上明确规定不宜用于
9、要幼儿；( 2 ) 夫西地酸除了外用剂型外还可全身应用O + N e i l l 婶”1 报道近1 0 年来在北欧一些国家从脓疱癌分离的金葡茁对夫西地酸的耐药辜正逐年上升。本试验耒发现夫西地酸耐药苗株，因此为了儿童治疗的安全性保持夫西地艘全身应用的有效性，在临床实际应用时建议首选仅有外用剂型的莫匹罗星同时临床上也应持续监测奠匹罗星的耐药情况园为目前世界各地已有大量耐药苗报遵”尽管奉试验只发现1 株奠匹罗星耐药茁株，但值得高度警惕。0002“n6”0OO”0OOO383 “0O0“ 10OO252 0O0习第三届全国细菌耐药监测与临床专题学术会议M R S A 因其多重耐药性日益受到临床重视，它
10、也是金葡菌感染持续存在且难以清除的重要原因。M R S A 依据来源不同可以分为3 型，即社区获得性M R S A 、医院获得性M R S A 和医院相关性M R S A 。近年来，社区获得性M R S A 的比例呈逐年上升的趋势，而且大约7 7 患者临床表现为皮肤软组织感染，说明皮肤软组织感染是社区获得性M R S A 的主要来源，尤其在儿童感染中表现更明显 8 。本次试验社区获得性M R S A 分离率均低于2 ，明显低于国内外其他报道 9 - 1 1 。这可能与儿童临床上较少应用喹诺酮类抗生素物有关，有研究显示环丙沙星耐药性高的地区其M R S A 的分离率也高，这是由于异质性M R S
11、 A 菌株暴露于喹诺酮类药物后可明显增加M R S A 的比例，并使其迅速产生和播散 1 幻。本院的另一个研究显示 13 。，1 9 9 8 年2 0 0 2 年医院获得性M R S A 分离率分别为2 7 6 ，2 5 O ，1 2 ，4 3 和7 3 ，亦处于较低水平。是否还有其他原因，如社区获得性M R S A 定义的不同等，有待于进一步研究和分析。长期以来，糖肽类抗生素被认为是治疗M R -S A 感染惟一有效且可以单独使用的药物。但随着万古霉素应用增多，2 0 0 2 年6 月美国发现了第一株万古霉素耐药金葡菌( M I C 为1 0 2 4m g L ) ，引起全球关注 1 “。本
12、试验未发现万古霉素耐药菌株。事实上，M R S A 来源不同，其耐药性也不相同。社区获得性M R S A 对多种非伊内酰胺类抗生素仍有较高的敏感性，多重耐药菌株的发生率很低。故临床治疗社区获得性M R S A 感染时，可首先选择一些非糖肽类的敏感抗生素，从而减少糖肽类抗生素的用量。根据结果可知针对儿童治疗时可选择夫西地酸。为防止单独使用该药导致耐药菌株的出现，建议与其他抗生素联合使用。有研究显示 1 钉，夫西地酸和利福平联合用药治疗M R S A感染取得较满意疗效。而且一些新药如奎奴普丁达福普丁、利奈唑胺等相继问世，也给临床治疗M R S A 感染带来了希望。参考文献 1 N C C L &
13、2 0 0 1 M e t h o d sf o rd i l u t i o na n t i m i c r o b i s ls u s c e p t i b i l i t y4 7 7 t e s t sf o rb a c t e r i at h a tg r o wa e r o b i c a l l y ，5 t he d A p p r o v e ds t a n d a r dM 7 一M 4 N a t i o n a lC o m m i t t e ef o rC l i n i c a lL a b o r a t o r yS t a n d a r d
14、s 。W a y n e 。P 厶 2 A n d r e w sJ I V LB S A Cs t a n d a r d i z e dd i s cs u s c e p t i b i l i t yt e s t i n gm e t h o d JA n t i m i c r o bC h e m o t h e r ，2 0 0 1 ，4 8 ( S u p p l1 ) ：4 3 5 7 3 L o w yFD S t a p h y l o c o c c u sa u f f e u sI n f e c t i o mNE n g lJM e d ，1 9 9 8 。3
15、 3 9 ：5 2 0 - 5 3 2 4 马琳，赵佩云杨永弘，等脓疱疮的病原菌分离及耐药性分析中华皮肤科杂志，2 0 0 0 ，3 3 ：3 9 1 - 3 9 8 5 O N e i l lA J ，L 8 A R H e n r i k s e nA S e ta LAf u s i d i ca c i d - r e -s i s t m a te p i d e m i cs t r a i no lS t a p h y l o c o c c u sa u r e u sc a r r i e st h ef u s Bd e -t e r m i n a n t ，w h e
16、 r e a sf u s Am u t a t i o n sa r ep r e v a l e n ti no t h e rr e s i s t a n ti -s o l a t e s A n t i m i c r o b A g e n t sC h e m o t h e r 2 0 0 4 ，4 8 ：3 5 9 4 - 3 5 9 7 6 U p t o nA ，L a n gS ，H e f f e m a nH M u p i r o c i na n dS t a p h y l o c o c c u sa u r e u s lar e c e n tp a r a d i g mo fe m e r g i n ga n t i b i o t i cr e s i s t a n c e 】A n
