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1、 项目编号：项目编号：宁宁 波波 市市建设工程规划许可证（方案）申请表建设工程规划许可证（方案）申请表（户外广告）（户外广告）申请单位申请单位(人人)： 宁波神化宁波神化 （签章）（签章）项项 目目 名名 称：称： 宁波书城宁波书城 1 号楼户外广告牌设号楼户外广告牌设置置 宁波市规划局制注意事项注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容并遵照执行）：一、本表适用于户外广告设施申请一、本表适用于户外广告设施申请建设工程规划许可证建设工程规划许可证 （户外广告）（户外广告）：利用公共、自有或者他人所有的建筑物、构筑物、场地、空间等（统称阵地）设置的路牌、灯箱、霓 虹灯、电子显示牌（屏） 、实物造型等户
2、外广告设施。二、送审相关文件、图纸注意事项二、送审相关文件、图纸注意事项: :1、请用蓝、黑墨水笔填写，字迹工整清晰，方便阅读；2、书面申请报告应包括广告经营单位、设置地点、拟使用期限等；3、1:500 或 1:1000 地形图上应标注广告设施设置阵地具体位置，并应标示广告设施与规划控制线的距 离和所附建筑物的具体尺寸；4、户外广告设置点远近照片各一份；5、广告设施施工图应含平、立、剖面图及结构图，应标示广告牌面及广告设施的尺寸，以及广告底部 离地标高，图纸应有相应资质的设计单位设计或认定；6、彩色效果图应能体现周边城市景观； 7、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料。备注：宁波市备注：宁
3、波市规规划局行政许划局行政许可可事项的各类申请表事项的各类申请表可可从市规划局网站（从市规划局网站（）下载）下载。申请单位（人）和设计单位（人）承诺：申请单位（人）和设计单位（人）承诺：一、本单位（人）对本申请表以及相关告知的事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供 虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。申请单位（人）盖章（签名）： 设计单位（人）盖章（签名）：年 月 日 年 月 日单位（人）名 称宁波神化化学品经营有限责任公司邮政编码315000单位地址宁波市江东区江东北路 221 号法人代表袁维芳联系电话87971
4、302联系人孙海娟联系电话13429365 220申请单位（人）E-mail 地址单位名称邮政编码201900通讯地址设计负责人联系电话设计单位勘察设计证号（打“”选择） 公益广告 商业广告 楼宇（社区）标识设置期限年 月 日 至 年 月 日广告媒体形 式（结构）（打“”选择） 落地广告牌 墙面广告牌 屋顶广告牌设置地点及部位正面屋顶广告 X 1正面墙面广告 X 6侧面临街屋顶广告 X 1侧面临江屋顶广告 X 1长（M）高（M）宽（M）立柱高 （M）面积（M2）数量广告设施外 廓尺寸 4270.573009长（M）高（M）宽（M）立柱高 （M）面积（M2）数量广告设施概况广告牌面尺 寸4070.572809
