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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ (一)发病原因 大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果。许多大肠癌流行病学的研究表明，大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变密切相关，与环境、遗传等其他因素也存在相关性。 1.饮食因素流行病学的研究表明，在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素，因为有70%90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。 (1)高脂肪饮食：世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家，人们每天进食的脂肪量在 120g 以上。在大肠癌发病
2、率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家，每人每天消费的脂肪在 60120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有 2060g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达 6 倍以上。中、低发区则可相差 3 倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的 41.8%，且以饱和脂肪为主。而大KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 1 倍左右)，其饮食中脂肪占总热量的 12.2%，并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析，同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示，上海市居民 80 年代一些主要食品人均消耗量比 50 年代
3、明显增加，其中猪肉增加了 3倍，禽蛋 2.2 倍，新鲜蔬菜 1.6 倍。1992 年上海市区每人每天消费脂肪 86.4g，在热能来源中占 31.2%;郊区则分别为 58.7g 与 22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为 21.5/10 万，与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。 一些动物实验研究也证实，高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy 等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤，在含 5%脂肪的饮食组诱发率为 17%36%，在含 20%脂肪的饮食组为 64%67%，两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食，可以增加大肠肿瘤的发病率，使肿瘤出现得更早，
4、增加肿瘤的恶性程度和转移率，使肿瘤动物存活时间显著缩短。 高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率，其可能的机制是： 脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。 高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性，促进致癌物、促癌物的产生。 高脂肪饮食者常摄入较多的肉类，而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺，可能导致大肠癌的发生。 (2)低纤维素饮食：食物纤维(dietaryfibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便
5、秘有关。LaVecchia 等 1988 年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR=0.5)。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现，摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关，且剂量一反应关系非常显著(P 高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生，可能的机制在于： 膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物，又可使肠道通过时间缩短，减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触，从而减少患结肠癌的风险。 通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度，影响肠道脂质代谢。 改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能，并影响黏膜上皮细胞的生长速率，调解肠道酸碱
6、度(通常大肠癌低发地区粪便的 pH 值要比高发地区低)。 通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。 (3)亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质，在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺，如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取 3 次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足 1 次者的 2.2 倍(P (4)维生素
7、：病例对照研究表明，胡萝卜素、维生素 B2、维生素 C、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ E 均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关，统计学检验均达到显著水平，并呈剂量反应关系。如 Chiu 等 2003 年报道维生素 C、胡萝卜素、维生素 E 的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。McCullough 等 2003 年报道了对 60866 名男性和 66883 名女性参与者所作的随访观察结果，提示维生素 D 能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。 (5)油煎炸食品
8、：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺，可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示，油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素。每周摄取 3 次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足 1 次者的 2.3 倍(P (6)葱蒜类：葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视，并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤，并能使小鼠大肠癌诱发率降低 75%。国内杨工等报道，高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的 74%(P0.05)。 (7)微量元素和矿物质： 硒：硒是人体中的微量元素，为一种强
9、抗氧化剂，它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应，而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸。几项大规模研究已发现，多种癌症的死亡率(包括结、直肠癌)与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混杂、偏倚等)，因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 钙：动物实验表明，钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生，而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物，使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示，高钙摄
10、入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等 1994 年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关，还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关，而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同，并可以导致不同食物来源钙的作用差异。 其他无机元素：有研究表明，钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风险呈负相关性，锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类，与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维、维生素 C 等)存在混杂作用，或仅仅是一些
11、伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。 2.职业因素虽然一般认为，大肠癌并不是一种职业病，但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham 等 1980 报道，大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见，并且动物实验也证实，吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外，在金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业中，大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉堂 1990 年通过对上海市职业与KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3.体力活动除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外，体力活动也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson 等 198
12、8 年曾报道对 16477 人 14 年的随访结果，提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.6，95%CI=1.3，9.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.6，95%CI=0.8，2.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.6，95%CI=1.0，2.7)。在职业体力活动的分析中发现，长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的 1.4 倍(95%CI=1.0，1.9)，并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.1，95%CI=1.1，4.0)。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长，从而增加了致
13、癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为，肠蠕动受前列腺素的影响，而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌，因此，缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌(尤其是结肠癌)的保护作用。 4.遗传因素据估计在至少 20%的结、直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。Lovett 研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为 1/50，但“一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大肠癌者此危险性升至 1/17;1 个一级亲属、1 个二级亲属(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙)患大肠癌时，此危险性为 1/12;1 个一级亲属在 45
14、岁前患大肠癌时此危险性为 1/10;2 个一级亲属患大肠癌时此危险性可KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 1/6。之后，有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种*患大肠癌的遗传性综合征被确定。 (1)占结、直肠癌总数 1%的“家族性腺瘤性息肉病” ，这是一种常染色体显性遗传性疾病，如不治疗，日后均将癌变成大肠癌。 (2)占结、直肠癌总数 5%10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC)” 。 这也是一种常染色体显性遗传性综合征，以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点
15、。患者的一级亲属中约 80%将发病。此综合征与目前已知的 5 个 DNA 错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突变有关，具有微卫星不稳定的特性表型。 大肠癌遗传流行病学研究同时发现，影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同，结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切，且不同年龄组(如40 岁组与40 岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同，其中青年人(40 岁)大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据，使我们对于有大肠癌家族史的家族成员，尤其是对大肠癌发病年龄在 40 岁以下者的家族成员(特别是一级亲属)，应引起高度重视。 5.疾病因素 (1)大肠腺瘤：大肠腺瘤属癌前病变，多数的研究认为 80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除，以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中 30%以上将会再长新的腺瘤，因此需要严密随访。 (2)溃疡性结肠炎：本病在欧美较多见，但近 20 年来国内的发病也
