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1、中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编均用抗生素静滴8 天，后改口服。解剖钢板固定方法，术前准备与D H S 差不多，因病例少，不作论述。以上两种手术方法比较，空心钉手术方法较简单，不需输血，准备时间短，对于体质差者，可局麻手术，减少麻醉对病人的生理干扰以达到病例人早期恢复。D H S 则手术创伤大，必须有良好的麻醉效果。从经济角度看，空心螺钉比较节省。三、讨论股骨粗隆间骨折的内固定大致分为3 类，即钉针类、钉板类和髓内针，由于斯氏针的强度不足，患者无法早期下地活动，易发髋内翻，且会发生针身外滑脱，甚至向内滑向分腔等情况，现己较少应用。空心螺纹钉，应用在股骨粗隆间骨折是一种新的尝试
2、，我们认为，患者全身情况较差，耐受手术能力较差，而骨折粗隆完整，用空心螺纹钉是一种比较好的选择，有手术创伤小、时间短的优点，患者较快恢复下地活动。同时我们认为空心螺纹钉治疗粗隆间骨折，在于低位钉利用斜位角度大，通过了股骨外侧皮质，股骨距和压力骨小梁的三处坚固部位，即钉要强斜和贴边，并和髋负重力线一致，钉受到剪力很小，压力增大，有利于骨折端相嵌，其另两枚拉钉通过骨小梁，这样通过加压螺钉及抗旋转作用，达到股骨粗隆骨折的加压和坚强内固定。强调空心螺纹钉的螺纹必须全部通过骨折线，只有这样才能起到固定作用。D H S 内固定治疗股骨粗隆间骨折是一种理想方法之一，对全身情况好，耐受手术较高病者，是比较好的
3、选择，D H S 既有外侧张力带作用，达到轴的加压，即张力性和静力性加压固定可靠，避免髋内翻发生。对I 型、I I 型尤为适用，对于I 型及粗隆下骨折者，我们采和解剖钢板，认为是比较适合。因而，我们认为对于高龄体弱，股骨粗隆间骨粗隆完整者，选用空心螺钉是比较适合，对于耐受手术条件好者，则选用D H S 是比较理想的方法。D H S 治疗股骨粗隆骨折5 6 例体会江苏省阜宁县中医院骨伤科徐刚自2 0 0 3 年1 月“ 2 0 0 6 年5 月应用动力髋螺钉( D H S ) 治疗股骨粗隆骨折5 6 例，取得良好效果现汇报如下。l 临床资料1 1 一般资料5 6 例中男性4 0 例，女1 6 例
4、。年龄5 0 8 7 岁，平均6 4 岁。根据改良的E v a n s 分类法，I 型l O 例，I I 型2 3 例，I I I 型1 5 例，I V 型8 例。均为闭合性骨折，无病理性骨折。手术时间伤后3 - - - 1 4 天术前均行胫骨结节牵引。1 2 手术方法均在硬膜外麻醉下进行，垫高患臀约1 5 度，取髋外侧直切口。C 型臂X 线机透视下牵引复位，使颈干角恢复或接近健侧所测得的角度，保持下肢力线，有大转子骨折的将其复位，用复位钳或斯氏针临时固定。依据颈干角大小，于大粗隆顶点下2 - 一3 c m 处外侧皮质前后中点在1 3 0度导向器引导下，打入一枚导引针，钻入股骨头颈软骨面下0
5、5 c m 左右，于该针上方平行钻入固定中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编针一枚，在不影响上头颈钉的情况下可再置入一枚针抗术中旋转。C 型臂透视正侧位像证实导针均在股骨颈中，组合绞刀钻孔、扩孔、攻丝，旋入合适长度的粗螺钉。依据骨折粉碎程度与部位，选择长度适中的钢板，皮质钉固定。如有小粗隆骨折，复位后可用钢板最上端的皮质钉固定。冲洗，置引流管2 4 - - 一4 8 小时。1 3 术后处理术后常规应用抗生素，辅以伤药口服，不用止血药。术后三天主动进行下肢肌肉舒缩练习。一周床上坐起，训练肌力。4 - - 一6 周后不负重下床活动，在骨折未愈合前做到不完全负重、不盘腿、不侧卧。2 结
6、果本组病例均获随访5 - - 一2 4 个月，平均1 0 个月，骨折全部骨性愈合，愈合时间3 5 - - 5 5 个月，平均4 5 个月。有2 例正常行走后滑倒致股骨颈骨折。1 例断钉，无断板。一例二次取内固定术后过早负重致再骨折。参照董纪元等评分标准：结果优4 0 例，良l O 例，可6 例，优良率达到9 1 1 。3 讨论3 1D H S 内固定的优点及适应症股骨转子间骨折大多为老年患者，多伴有骨质疏松和其他内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易留下款内翻、机体缩短等后遗症，甚至因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及生命的并发症。所以现多主张对有条件
7、的股骨转子间患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，恢复患者活动能力，减少长期卧床造成的的严重并发症。D H S 固定股骨粗隆间骨折，操作简单，可动力加压，力学强度可靠，坚强有效的固定为患者的功能康复创造了条件，在临床上取得了良好的效果。D H S 确切的疗效已被大家充分认可，但笔者在临床上发现，其确切的疗效与其在适应症的选择有着密切的关系。通过分析，我们有如下体会：参照改良E v a n s 股骨转子问骨折标准，对I A 型无移位I B 型部分移位的骨折，D H S 皆可应用：对I I 、I I I 型中骨折线未累及小转子水平的股骨外侧皮质者，即股骨外侧皮质D H S 进针点完整者，亦可应用D
8、H S ；对I V 型以上以及逆转子间骨折不首选D H S ；同时注意，对于骨质疏松太甚的I I I 、I V 型骨折也不适宜D H S ，宜选择其他类型的内固定如髓内系统等。3 2D H S 内固定手术注意事项3 2 1 尽量微创操作，减少出血与损伤，缩短手术时间。不要一味追求解剖复位、坚强固定而扩大切口，加重损伤，小切口置入头钉，有限延长置入钢板。尽最大程度减少手术创伤，达到有效固定，符合B 0 生物固定原则，有利于骨折愈合，手术时间短，所有病例术中生命体征波动小，全身反应轻，术后恢复快。3 2 2内固定螺钉在股骨颈内的理想位置是：正位x 线片上位于股骨颈下1 3 ，螺钉尖距离股骨头软骨下
9、骨5 “ - - 8 m m ，侧位像上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角 2 0 。3 2 3 严格使用瞄准器，钢板一定要帖服于股骨外侧，否则强行拧入螺钉，造成剪力，使螺钉容易产生疲劳骨折。3 2 4 增加一枚空心加压螺钉固定骨折线，对于控制股骨颈的旋转、降低髋内翻发生的机率有积极意义。3 7 0中华中医药学会骨伤分会第四届第二次学术大会论文汇编3 2 5 关于小粗隆的治疗。髋的应力侧失去支撑影响骨折的愈合强度，是造成宽内翻畸形的重要因素。因此术中应尽量复位并拉力螺钉内固定。应注意固定时螺钉点不能穿出粗隆内侧皮质过多，以免刺激内侧组织引起疼痛。3 2 6 不要过分剥离关节囊，尽量透视下复位，以免造成股
10、骨头血供减少，引起日后股骨头的坏死。3 3D H S 内固定手术后并发症的预防D H S 常见并发症有感染、下肢深V 栓塞、头钉切出或股骨颈骨折、头钉断裂、钢板螺钉断裂松动、髋内翻、骨不连等。本组病例中出现两例股骨颈骨折，虽然均为外力如扭伤、跌倒所致，但经研究发现与其置入的头钉长度不够有关，头钉长度较短，与头下形成剪切，轻微外力就可造成股骨颈骨折。一例术后半年出现断钉，后来分析是术中钢板与股骨不能完全贴靠，强行拉紧，日后形成疲劳骨折。这些情况都发生在D H S 治疗的早期，操作经验少，后来注意了这些事项，再也未出现类似情况。另外一例的情况比较特殊，但值得大家吸取教训。患者为青壮年，股骨粗隆间骨
11、折术后一年余，骨折已痊愈，取出内固定后一个月下地滑倒致再骨折，后来治疗相当棘手。D H S 上的一组螺钉较密集，刚刚取出螺钉后其钉孔的愈合也需要一定时间，尤其是头颈部空隙更大，这时过早负重皆不适宜，必须待钉孔痊愈后方可进行高能量活动，否则就可能造成再次骨折。股骨粗隆骨折老年入居多，老年人血液粘稠度高，长期卧床后血液容易淤滞，所以对老年人手术前后皆不用止血药，避免发生静脉栓塞等并发症。另外掌握合适的手术时机，在没有严格的手术禁忌症的前提下尽量提前手术，卧床时间越长，机体各项机能均会下降，术中、术后的并发症也就会越多。如有较重的内科疾病，必须先治疗内科疾病，待其稳定后再择期手术。积极的术后康复训练
12、也是一项重要治疗措施，我们的做法是：术后三天即可进行息肢肌肉舒缩练习，一周床上坐起，患肢垂于床边作肌力练习，四周后持奴拐不负重下地行走，X 线片证实骨痂形成8 0 以上时弃拐。骨质疏松性转子问骨折的诊疗体会贵州省遵义市骨科医院梁兵目前，通过本组病例回顾性分析，对人工股骨头置换治疗骨质疏松性转子间骨折的疗效。方法：对2 8 例患者进行人工股骨头置换，随访8 月5 年6 月，结果：1 例死于内科疾病，其余未发现神经血管损伤，无血栓形成，无感染、脱位、骨折、下沉、磨臼，术后功能满意。结论：人工股骨头治疗骨质疏松性转子间骨折是一种可行有效的办法。随着人均寿命的增加，老龄化人口逐渐增加，骨质疏松的人群越多，而转子间骨折成为骨质疏松主要并发症之一，骨折后造成较高死亡率和病残率。我们于2 0 0 0 年2 月- - 2 0 0 6 年l O 月对2 8 例患者进行人工股骨头置换，取得满意效果，现报告如下：1 、临床资料3 7 1
