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多重耐药菌感染病例报告卡多重耐药菌感染病例报告卡科室 病人姓名 性别 年龄 住院号 病床号入院日期 年 月 日 住院天数:基础病诊断:1、2、3、微生物送检:标本名称: 送检日期 病原体名称 检验报告时间:有无菌群失调多重耐药菌感染:1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2、耐万古霉素肠球菌(VRE)3、产超广谱 -内酰胺酶(ESBLS)4、多重耐药的鲍曼不动杆菌5、其他多重耐药/泛耐药菌 发生多重耐药菌感染后隔离措施:1、单间隔离2、同类多重耐药菌感染者安置同一房间3、其它(请注明)4、未隔离标本送检前抗菌药物使用情况:名称 剂量日次天数 (用药途径) 发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况:名称 剂量日次天数 (用药途径)是否医院感染病例:是 否医院感染:1、 发生于住院后 天2、 发生于住院后 天 主管医生: 监测者:报告日期: 年 月 日 收卡日期: 年 月 日填表说明:主管医生发现多重耐药菌感染病例应填写此表,并于 24h 内报告医院感染管理科。