手术片区相关核心条款

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1、1手术片区核心条款（手术片区核心条款（23 款）款）232 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。【】 1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科 与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治 疗，保持绿色通道畅通。【】符合“”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。2321 加强急诊检诊、分诊，落 实首诊负责制，及时救治急危重症患

2、者（）【】符合“”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊 与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基 层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。【】 1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。2322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰

3、竭、 急性脑卒中、急性颅脑 损伤、急性呼吸衰竭等 重点病种的急诊服务流 程与规范。 （）【】符合“”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。评审标准评审要点261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。【】 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病 情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。2611 患者或其近亲属、授权 委托人对病情、诊断、医 疗措施和医疗风险等具 有知情选择的权利。医 院有相关制度保证医务 人员履行告知义务。 （）【】符合“”

4、，并 1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中 体现。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2【】符合“”，并 持续改进有成效。312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的 患者实施正确的操作。【】 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认 的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历 号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相

5、应职责。【】符合“”，并 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3121 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少同 时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份， 确保对正确的患者实施正确的操作。 （）【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【】 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全

6、检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手 术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制 度规定的流

7、程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内 容，并正确记录。 4手术安全核查项目填写完整。3331 有手术安全核查与手术 风险评估制度与流程。 （）【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。362 严格执行“危急值”报告制度与流程。3【】 1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并 信息系统能自

8、动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。3621 严格执行“危急值”报告制度与流程。 （）【】符合“”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。评审标准评审要点391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【】 1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4每百张床位年报告10 件。 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“”，并 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事

9、件。 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4每百张床位年报告15 件。 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。3911 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流 程。 （）【】符合“”，并 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2每百张床位年报告20 件。 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。435对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质 量绩效的评价。4351 实行高风险技术操作的 卫生技术人员授权制度。（）【】 1有实施手术、麻

10、醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行 授权的管理制度与审批程序。 2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。4【】符合“”，并 1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。【】 1有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有

11、授权管 理的完整资料。4352 建立相应的资格许可授 权程序及考评标准，对 资格许可授权实施动态管理。 （）【】符合“”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。【】 1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约 检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。4574 对各临床科

12、室出院患者平均住院日有明确的要 求。 （）【】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。【】 1对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3有主管部门监管。【】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。4575 对住院时间超过 30 天 的患者进行管理与评价。（）【】符合“B”，并 根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医【】 1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）

13、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。5（2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。【】符合“”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。院与科室能定期评价， 有能够显示持续改进效 果的记录。 （）【】符合“”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【】 1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3把“非计划再次

14、手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4对临床手术科室医师与护理人员培训。【】符合“”，并 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。4683 有“非计划再次手术”的 监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （）【】符合“”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。475 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并 发症的措施到位。【】 1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 13。 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻 醉医师。 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监

15、护设备，复 苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【】符合“”，并 1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2对设施设备进行定期维护。4751 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （）【】符合“”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。4752 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。 （）【】 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者评分），评价结果记录在病 历中。 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。6【】符合“”，并 1科室定期自查、分析、整改。 2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。【】 1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2有明确的会诊时限规定。 3相关科室与人员均能知晓与遵循。【】符合“”，并 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4843 有保证相关人员及时参 加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到 急诊科会诊申请后，应 当在规定时间内进行急 诊会诊。 （） 【】符合“”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录