阻塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征

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1、阻塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 (obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是患者睡眠时反复发生低氧和高碳酸血症 ，睡眠结构紊乱 ，既形 成心 、脑 、肺 、肾、内分 泌紊乱 等一 系列 系统并发 症 ，又是安全生产关注的重要 问题 ，该病是一潜在影 响患者生活质量 、身体健康 和家庭与社 会生 活 的疾 患 ，是近年引起医学界重 视 的课 题 。本文对近几年的有关 OsAS 的危害、病因、治疗资料进行综述 。 1 OSAS 的危害 OSAS 患者睡眠时反复 的呼吸暂停及低 通气 ，导致低氧血症 和高 碳 酸血症 ，严重者可导致神经调节 功能失衡

2、，儿茶酚胺 、肾素 一血管紧张素 、内皮素分 泌增加 ，内分泌功能紊乱及血液动力学等改变 ，造成组织 器官缺血 、缺氧 ，多系统多器官功能障碍 。如对大脑 功能损害引起 的白天 嗜睡、困倦乏力 、记忆力下降 ，晨间头痛等 ；对心 、肺 、脑血管损 害引起的肺动脉高压 、夜 间心律失常、心 绞痛 、高血 压 、心力衰 竭等 。 现已证实 OSAS 是高血压 、冠心 病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素 。很多证据提示 ，高血压和OSAS 有某种关系?，OSAS 中有 15 30合并高血压 ，高血压患者中 20 30伴有 OSAS。2 OSAS 病因 上呼 吸道狭窄或堵塞是 OSAS 的主要病

3、因。有结果 表明 778有上呼吸道某个或几个相邻的解剖平面狭窄 。睡眠时上气道狭窄 、软组织松驰 、舌根的后 置 、松驰等 ，在吸气时胸腔负压的作用下 ，软腭 、舌体坠入咽腔紧贴咽后壁 ，造成上气道阻塞 ，引起阻塞性睡眠呼吸暂停 。肥胖者以过多的脂肪沉积在软腭 、悬雍垂和 咽侧壁导致气道堵塞为主。此外 ，内分泌紊乱也可引起舌体增大是 OSAS 的病因之一。常见病因有慢性鼻炎 、变应性鼻炎 、鼻中隔弯曲、鼻息肉、 鼻中隔血肿和鼻咽部肿瘤等 ；腺样体增殖 、淋巴瘤 、咽壁肥厚 、软腭及悬雍垂过长与肥大、腭扁桃腺肿大或肿瘤 、舌扁桃体肥大 、舌根后坠 ；下颌骨畸形 、小颌畸形 、肥胖 、颈粗短等。以

4、往研究证明 OSAS 患者大部分存在软腭平面气道阻塞 ，有 35 50以至 79的患者合并舌根平面阻塞 。据观察 3O 例 OSAS 患者 ，结果全部存在腭咽平面阻塞 ，其中合并舌咽平面阻塞率为 40；腭咽阻塞的主要因素为软腭过长 ，咽侧壁肥厚及顺应性增大 ；舌咽阻塞原因除舌根淋巴组织增生 、舌根后坠外 ，双侧扁桃体下极肥大及喉咽侧壁顺应性增大，占较重要地位 。说明 OSAs 患者咽腔多部位阻塞很常见 ，解剖机制复杂多样，个体差异较大 ，必须根据 CT、内窥镜、x 线颅测量法及耳鼻喉常规检查准确确定阻塞部位 。 1 非手术治疗。行为治疗：减肥 、戒烟酒，取侧卧位睡眠。正牙治疗 ，部分相关患者有

5、效。药物治疗主要为孕激素及 5 一羟色胺阻断剂，疗效极有限。 电刺激治疗。用电极经皮刺激颏下区域发现睡眠时呼吸暂停次数减少 ，睡眠状态改善 ，颏下刺激没有影响血压 和心律 ，刺激其它部位 (如手、臂 )不会产生相 同的效果。经鼻持续气道正压通气(NCPAP)，治疗时可使上 气道保持通畅，消除呼吸暂停 ，氧分压升高 ，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压，具有无创 、高效 、可携机回家长期治疗，改善呼吸调节功能等优点。NCPAP 现认为是治疗 OSAS 的首选方法。但舒适度差，患者不 易接受，长期治疗不方便，更不适合经常出差的患者，且价格昂贵。 2 外科治疗。 (1)鼻腔、鼻咽部

6、手术 。根据定位检查，相应行鼻中隔偏曲矫正术、鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术、下鼻甲肥大部分切除术、腺样体肥大刮除术等。以往常规下鼻甲肥大部分切除术 ，术中出血多 ，需行鼻腔填塞，术后鼻腔反应重。1999 年 Utley 对治疗方法又做了进一步改进 。其具体方法是，局麻 下将射频探针分两次分别自下鼻甲前端及中部插入 5mm 以上各作用 lmin(约 45oJ)，在双侧下鼻甲射频释放 总能量为 1800J。结果发现病人鼻堵缓解率可达 100。患者于治疗后感觉局部轻度痛；1 周内下鼻甲粘膜 水肿并有反应膜，无鼻腔出血、结痂、干燥、感染、粘连。(2)悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngo

7、plasty，uPPP)。 1981 年 Fujita 首先报告采用 UPPP 治疗 OSAS，以切除部分肥厚软腭组织、悬雍垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，扩大咽腔，解除患者腭后平面阻塞。20 年来该术式已成为外科治疗OSAS 的主要方法之一。各家报道术后近期显效率在 50 65，有效率在 60 90。 影响 uPPP 疗效的主 要因素之一是阻塞部位的确定 。大多数 OSAS 患者存在软腭后平面阻塞，有 355O以至 79的患者合 并舌根平面阻塞。由此可见，大多数 OSAS 患者需行 uPPP，有部分患者需行多平面联合手术治疗才能提高疗效。UPPP 国内已普遍开展，取得了较好的疗效，但

8、并非绝对安全的手术，术中术后伤口局部水肿、麻醉镇 静药对上气道肌肉功能的抑制致上气道塌陷，分泌物的滞留等因素，使本已存在上气道狭小的 OSAS 患者突 然窒息 ，可致死亡。 国内已有死亡病例的报道。uPPP 除并发急性呼吸衰竭外，还有局部出血 、伤口裂开及感染、暂时性软腭咽闭合不全等并发症。1990 年 Kamamill 首次报道激光辅助性悬雍垂腭咽成形术(1aser-assisted uvulopalatoplasty，LAuP)治疗鼾症，1994 年 Ksmami“又报道 LAUP 治 疗 OSAS，以 AHI 下降 5O为手术有效的标准，手术有效率达 873。但根据多数学者近期报道 LA

9、UP 的有效率在 33 71 。我国近几年相继有 LAuP 的报道，有效率与国外报道差不多。LAUP 明显减少术中术后出血，但激光治疗时温度高 ，周围组织热损伤大 ，边界不清 ，术后伤口反应重。 1998年 PoweH 报道射频软腭组织减容术治疗 OSAS。射频机以交流电方式，通过针式单极或双极电极作用于组织，交流电使细胞水平的离子随之运动 ，在电极周围发生离子震荡，继而使电极周围的组织产生摩擦热能，产生足以使蛋白质变性或凝固的低热能(45 90)。 当组织温度上升到45以上时造成热损伤，随作用半径的增大射频 能量迅速散失 ，使较远处受作用组织温度迅速下降到 45以下，从而使损伤组织区域与健康

10、组织形成明显界限。射频所致损伤中心区域为凝固性坏死，周围为液化坏死，坏死组织脱落或产生瘢痕收缩，便形成切割或减少组织体 积的效果。Powell 报道射频软腭组织减容术的方法是局麻下将射频探针刺人软硬腭交界处，释放 65OJ 的能量，在双侧扁桃体上极的相应部位前弓位置分别释放 350J 的能量。 因为射频治疗软腭粘膜未受到损害 ，所以术后疼痛等症状比激光手术明显减轻，治疗效果良好 。(3)舌根部分切除术：主要适用于由于舌体 肥大所引起的舌根后气道阻塞，常于UPPP 手术无效时采用或与 UPPP 手术同时进行，包括中线舌根部分切除术，悬雍垂腭咽舌成形术，舌成形术，中线舌根部分切除术及会厌部分切除术

11、，手术与上颌骨前移术相 比，以不改变面形为其优点。但因舌根部有 舌动脉 、舌下神经和舌神经通过，术中、术后可能发生出血 、舌体血肿或水肿 、窒息、味觉下降 、舌体运动障碍等合并症，手术危险性较大。目前关于舌根部手术 多采用激光部分切除，但激光治疗时温度高，周围组织热损伤大 ，边界不清，不易准确掌握切除范围 ，因术后反应和危险性较大未得到广泛 开展 。1999 年 Powell 等报道了射频治疗 OSAS 的舌根部手术，共选择了 20 例 UPPP 手术失败的患者，在射频治疗前采取 CPAP治疗 (已行气 管切开者则无须 CPAP 治疗)，目的是保证射频治疗后气道的通畅，降低手术危险性 。因其中

12、 2 例患者不能接受 CPAP 治疗，并且拒绝气管切开，所以未做射频治疗。治疗区域选择在舌根中、后 13 交界的中部，轮廓乳头在“v”形分布区内，约 25cm30cm。选择此区域的原因一是无重要神经血管组织，二是治疗后能够扩大后气道间隙。治疗分 6 次门诊局麻手术完成；每次选择 2 个治疗点，平均 每次射频能量为 1543J，每个患者接受治疗的总能量为 84902687J(288914814J)。于末次治疗后至少 12 周对疗效进行了客观及主观评估，与治疗前相比，治疗后总体呼吸紊乱指数(RID)、呼吸暂停指数(AI)分别较治疗前减低 55及 77，睡眠最低 Sa02 明显升高，但睡眠效率指数(

13、SEI)无明显变化。MRI 示舌根体积缩小，后气道间隙增宽。患者自觉 13 间困倦减轻，体力增加。在 18例接受射频舌根治疗的患者中，1 例出现舌根部粘膜溃疡 ，其原因是在治疗过程中裸露的电极直接接触到了粘膜，该患者溃疡未经治疗自愈；1 例患者于第二次治疗后出现舌根部脓肿，接受气 管切开后经局部引流处理治愈。少数患者觉耳部 或下颌放射痛。治疗后 4872 小时内舌根因水肿而体积平均增加约 lO，但未引起呼吸困难。患者觉局部 轻到中度疼痛，言语、味觉、吞咽不受影响。(4)气管造口术。对严重 OSAS 伴严重低氧，导致昏迷、肺心病、心力衰竭或心律紊乱的患者仍是解除上气道阻塞引起致命性窒息最有效的救命措施，因目前可用 CPAP 治疗，需要此种方法治疗者已减少。(5)下颌骨前徒术及上、下颌骨前徒术：主要适用于颌面部骨性畸形 所致的舌根后气道狭窄者。对中重度 OSAS 患者，选择UPPP 和(或 )舌骨悬吊术，术后疗效差的患者二期行 上、下颌骨前移手术，远期显效率可达 90 。因手术有一定复杂性，目前仍在少数专科医院为少数治疗适应症较强的患者中进行。