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1、4、高级心肺复苏，即高级心血管生命支持（、高级心肺复苏，即高级心血管生命支持（ACLS）是以基础生命支持为基础，）是以基础生命支持为基础， 应用辅助设施、特殊技术等建立更有效的通气和血液循环。主要措施有气管插应用辅助设施、特殊技术等建立更有效的通气和血液循环。主要措施有气管插 管、给氧除颤、电复律、起搏和药物治疗。复苏过程必须持续监测心电图、血管、给氧除颤、电复律、起搏和药物治疗。复苏过程必须持续监测心电图、血 压、血氧饱和度等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、血氧饱和度等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉 压、肺动脉压等压、肺动脉压等1。可归纳为。可归
2、纳为 A-B-C-D 四步四步2。（1）控制气道（）控制气道（airway，A）1）气管插管：若病人自主呼吸没有恢复，球囊）气管插管：若病人自主呼吸没有恢复，球囊-面罩通气装置不能提供足够面罩通气装置不能提供足够 通通 气时，气管插管是建立人工气道的主要手段气时，气管插管是建立人工气道的主要手段,应尽早行气应尽早行气 管插管，以纠正低氧血症管插管，以纠正低氧血症1。其优点在于能保持气道通畅，便于清除气道内分。其优点在于能保持气道通畅，便于清除气道内分 泌物，能输送高浓度的氧气，提供选择性途径给予某些药物，防止肺部吸入异泌物，能输送高浓度的氧气，提供选择性途径给予某些药物，防止肺部吸入异 物和胃
3、内容物，并可与球囊物和胃内容物，并可与球囊-面罩通气装置、呼吸机相连接给予选择性的通气。面罩通气装置、呼吸机相连接给予选择性的通气。 然而在心肺复苏过程中，应做好充分的准备，仅在插管者暴露声门和置入导管然而在心肺复苏过程中，应做好充分的准备，仅在插管者暴露声门和置入导管 的短时间内停止胸外按压，应尽量保证中断胸外按压的时间不超过的短时间内停止胸外按压，应尽量保证中断胸外按压的时间不超过 10 分钟分钟2。 其他可选择的声门上部高级气道，包括食管其他可选择的声门上部高级气道，包括食管-气管导管，喉罩气管（气管导管，喉罩气管（LMA） ， 喉导管等，在心肺复苏过程中可作为选择性替代球囊喉导管等，在
4、心肺复苏过程中可作为选择性替代球囊-面罩通气和气管插管面罩通气和气管插管 的通气方法的通气方法2。（2）氧疗和人工通气（）氧疗和人工通气（breathing，B）1）给氧：院外病人常用气囊维持通气，医院内病人常用呼吸机，开始可给予）给氧：院外病人常用气囊维持通气，医院内病人常用呼吸机，开始可给予 100浓度的氧气，然后根据血气分析结果进行调整浓度的氧气，然后根据血气分析结果进行调整1。一旦病人出现。一旦病人出现 ROSC， 应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于 94，避免体内氧过剩，避免体内氧过剩2。2）人工气道）人工气道2：在心肺复苏过程中，人工气道的目的
5、是维持足够的氧合和充：在心肺复苏过程中，人工气道的目的是维持足够的氧合和充 分清除分清除 CO2，,但不应给予过频过多的通气。其理由是但不应给予过频过多的通气。其理由是 CPR 期间，肺血流量大幅期间，肺血流量大幅 度减少，为维持正常的通气度减少，为维持正常的通气-血流比例，通气量不宜过大。另外，过频过多的通血流比例，通气量不宜过大。另外，过频过多的通 气将增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，减低心排出量。所以，心肺复苏中，气将增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，减低心排出量。所以，心肺复苏中， 应避免过频过多的通气，防止过度通气。在已经建立高级通气取得双人应避免过频过多的通气，防止过度通气。在已
6、经建立高级通气取得双人 CPR 中，中， 通气频率为通气频率为 8-10 次次/分，即每分，即每 6-8 秒钟通气一次，且不用考虑人工呼吸与胸外按秒钟通气一次，且不用考虑人工呼吸与胸外按 压的同步。常用的人工通气方法有：压的同步。常用的人工通气方法有： 1 球囊球囊-面罩通气法：亦常称为简易呼吸器通气法。球囊面罩通气法：亦常称为简易呼吸器通气法。球囊-面罩通气装置是面罩通气装置是 由一个球囊由一个球囊(成人成人 1-2L)连接到一个面罩组成，在球囊舒张时空气能单向地进入连接到一个面罩组成，在球囊舒张时空气能单向地进入 球囊内，其侧方有一氧气入口，有氧条件下可自此输氧球囊内，其侧方有一氧气入口，
7、有氧条件下可自此输氧 10-15l/min。球囊面罩。球囊面罩 通气是在紧急情况下通气的主要工具，球囊通气是在紧急情况下通气的主要工具，球囊-面罩通气法师提供正压通气的最常面罩通气法师提供正压通气的最常 用方法，挤压成人球囊用方法，挤压成人球囊 1/2,左右，提供大约左右，提供大约 600ml 的潮气量，可见胸廓起伏，的潮气量，可见胸廓起伏， 通气时间应持续通气时间应持续 1 秒以上。应用球囊秒以上。应用球囊-面罩通气法最好是两名抢救人员在场时应面罩通气法最好是两名抢救人员在场时应 用，其中一人胸外按压，一人挤压球囊。通气者应确保气道开放，面罩紧贴面用，其中一人胸外按压，一人挤压球囊。通气者应
8、确保气道开放，面罩紧贴面 部不漏气，每部不漏气，每 30 次胸外按压后，给予次胸外按压后，给予 2 次通气。次通气。 2 机械通气：机械通气可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改机械通气：机械通气可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改 善气体循环，呼吸参数易于控制，是目前临床唯一确切的最有效的人工通气方善气体循环，呼吸参数易于控制，是目前临床唯一确切的最有效的人工通气方 法。法。（3）循环支持（）循环支持（circulation,C）：包括除颤、复律、起搏和给药。）：包括除颤、复律、起搏和给药。1)心电、血压监测心电、血压监测1-2：CPR 时及时连接心电监护仪或除颤仪心电示波装置
9、或时及时连接心电监护仪或除颤仪心电示波装置或 心电图机进行持续心电监护及时发现心律失常。心电图机进行持续心电监护及时发现心律失常。除颤、复律与起搏：迅速恢复有效地心律是复苏成功至关重要的一步。一旦心除颤、复律与起搏：迅速恢复有效地心律是复苏成功至关重要的一步。一旦心 电监护显示为室颤或室扑，应立即除颤。对于单相波除颤，推荐电击能量为电监护显示为室颤或室扑，应立即除颤。对于单相波除颤，推荐电击能量为 360J，若无效可立即进行第，若无效可立即进行第 2 次和第次和第 3 次除颤，此时应尽量改善通气和矫正血次除颤，此时应尽量改善通气和矫正血 液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。采用双相波除颤，可
10、选择液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。采用双相波除颤，可选择 150-200J 能量，能量，1 次次 150J 双向波除颤的有效性双向波除颤的有效性90。对有症状的心动过缓的病人，尤。对有症状的心动过缓的病人，尤 其是当高度房室传导阻滞发生在希式束以下时，则应实行起搏治疗其是当高度房室传导阻滞发生在希式束以下时，则应实行起搏治疗1。 2） 给药：给药： 建立给药途径建立给药途径2：心搏骤停时，在不中断：心搏骤停时，在不中断 CPR 和快速除颤的前提下，应迅速建和快速除颤的前提下，应迅速建 立静脉通道或骨内通路。立静脉通道或骨内通路。 静脉通路（静脉通路（IV）：如无静脉通路，应首选建立外周
11、静脉通路给予药物和液）：如无静脉通路，应首选建立外周静脉通路给予药物和液 体，常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉）体，常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉） 、颈外静脉，尽量不用手、颈外静脉，尽量不用手 部或下肢静脉。已建立中心静脉通路者，优选中心静脉给药，因其比外周部或下肢静脉。已建立中心静脉通路者，优选中心静脉给药，因其比外周 静脉给药药物浓度更高、循环时间最短、起效更快。但如果在静脉给药药物浓度更高、循环时间最短、起效更快。但如果在 CPR 期间建期间建 立中心静脉通路，不可因置入中心静脉导管而中断立中心静脉通路，不可因置入中心静脉导管而中断 CPR。 骨内通路（骨内通路（IO）：
12、如果无法建立静脉通路，可选择骨内通路进行液体复苏、）：如果无法建立静脉通路，可选择骨内通路进行液体复苏、 给药和采集血液标本。给药和采集血液标本。 气管内给药（气管内给药（ET）：如无法建立静脉或骨内通路，某些药物可经气管插管）：如无法建立静脉或骨内通路，某些药物可经气管插管 注入，比如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮和血管加压素，剂量是注入，比如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮和血管加压素，剂量是 静脉给药的静脉给药的 2-2.5 倍，使用倍，使用 5-10ml 生理盐水或蒸馏水稀释后将药物直接注生理盐水或蒸馏水稀释后将药物直接注 入气管。入气管。 常用药物常用药物3-4: 1)治疗心跳
13、骤停的常用药物治疗心跳骤停的常用药物 a.肾上腺素肾上腺素( Adrenaline) 作用：作用：肾上腺素是心肺复苏时首选和常规使用的药物肾上腺素是心肺复苏时首选和常规使用的药物, 用于室颤、无脉室速引用于室颤、无脉室速引 起的心脏骤停起的心脏骤停,以及心脏停搏、无脉电活动。具以及心脏停搏、无脉电活动。具有有 肾上腺能受体激动作用肾上腺能受体激动作用,增增 加心肌和脑部血流灌注加心肌和脑部血流灌注, 在心跳骤停时发挥良性作用。在心跳骤停时发挥良性作用。 缺点：缺点：具有具有 受体激动作用使心肌耗氧量增加和减少心外膜供血受体激动作用使心肌耗氧量增加和减少心外膜供血,而产生不良而产生不良 影响。影
14、响。8 个随机大规模临床试验包括个随机大规模临床试验包括 9000 例心跳骤停病例例心跳骤停病例,其结果显示大剂量使其结果显示大剂量使 用肾上腺素不改善生存率或神经系统预后用肾上腺素不改善生存率或神经系统预后,甚至使血流动力学和神经系统恶化。甚至使血流动力学和神经系统恶化。 因此因此,不推荐常规大剂量使用不推荐常规大剂量使用(012mg/kg),但在常规但在常规 1mg 剂量无效时可以使用。剂量无效时可以使用。 使用剂量和方法：使用剂量和方法：推荐剂量推荐剂量:1mg(10ml10000 液体液体)静脉推注静脉推注,无效时每无效时每 3min5min 重复重复 1mg。每次外周给药后需立即推注
15、每次外周给药后需立即推注 20ml 液体液体以确保药物尽快以确保药物尽快 发挥作用。同时可用发挥作用。同时可用 1mg 肾上腺素肾上腺素+250ml0.9 %氯化钠注射液或低分子右旋糖氯化钠注射液或低分子右旋糖 苷静脉滴注苷静脉滴注,由由 1 g /min 增至增至 34g /min。尽量使用中心静脉通道。尽量使用中心静脉通道,注意避免注意避免 药物漏出血管外。如经气管插管给药剂量应增加至静脉剂量的药物漏出血管外。如经气管插管给药剂量应增加至静脉剂量的 2 倍倍2.15 倍。倍。 b.血管加压素血管加压素(Vasopressin) 作用：作用：血管加压素是近年新推荐用于心肺复苏的药物血管加压素
16、是近年新推荐用于心肺复苏的药物,可有效增加冠脉灌注压、可有效增加冠脉灌注压、 维持血压。维持血压。它直接刺激平滑肌它直接刺激平滑肌 V1受体受体,CRP 时使用血管加压素可引起皮肤、骨时使用血管加压素可引起皮肤、骨 骼肌、肠道和脂肪组织等外周血管广泛收缩骼肌、肠道和脂肪组织等外周血管广泛收缩 ,较小影响冠状动脉和肾血管床较小影响冠状动脉和肾血管床,可可 扩张脑血管。血管加压素无扩张脑血管。血管加压素无 肾上腺素能作用肾上腺素能作用,不增加心肌耗氧量。不增加心肌耗氧量。因此因此,CPR 时血管加压素增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑的氧供。时血管加压素增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑的氧供。血管加压素与肾上血管加压素与肾上 腺素合用较单独使用血管加压素增加心肌血流灌注并降低脑灌注。重复使用血腺素合用较单独使用血管加压素增加心肌血流灌注并降低脑灌注。重复使用血 管加压素较肾上腺素更有利于维持有效的冠脉灌注
