成人缺血性卒中早期治疗指南

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1、2007 年成人缺血性卒中早期治疗指南关关键词键词:卒中 缺血性 治疗 指南 美国心脏学会 美国卒中学会编编者按者按: 美国心脏学会/美国卒中学会于 2007 年 4 月更新了 2003 和 2005 版的急性卒中治疗指南。2007 版指南包含了 2003 年以来的新进展。本文编译了 2007版指南中的所有建议，并指出本版指南与 2003 及 2005 版指南的异同之处。文中所采用的建议分类和证据水平分级见附录 1。1 院前治疗和现场处理下列建议是新的院前治疗和现场处理下列建议是新的I 类建议类建议（1）积极鼓励患者或市民启用 911 系统，这样可以加快卒中治疗（类， B 级）。911 调度员

2、应该给卒中优先派遣。（2）为了增加能在卒中后最初几小时内获得诊治的人数，建议通过教育计 划提高公众对于卒中的认识（类，B 级）。（3）为了增加受治患者的人数，建议设立医师、医院工作人员与救护人员 的教育计划（类，B 级）。（4）建议救护人员进行简短评估，见表 1 和表 2（类，B 级）。（5）鼓励使用卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查（类，B 级） 。（6）工作组建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗，列于表 1（类， B 级）。强烈鼓励建立可以供救护人员使用的卒中规程。（7）患者应被快速转运到能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治 疗（类，B 级）。有时需要空运。救护人员必须通知即将

3、接诊的急诊室，以 便动员适当的资源。类建议类建议远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗 （a 类，B 级）。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究并积累经验。2 卒中中心的设计下列建议是新的。卒中中心的设计下列建议是新的。I 类建议类建议（1）强烈建议建立初级卒中中心（类，B 级）。资源如何整理依赖于当 地的条件。最好设计一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，与高级卒 中中心紧密联系。高级卒中中心提供更加综合的治疗。（2）建议建立高级卒中中心（类，C 级）。（3）鼓励由外部机构认证卒中中心，如 JCAHO（保健组织认证联合委员会）（类，B 级）。工作组鼓励更多的医疗中心寻

4、求认证。（4）对于疑似卒中的患者，急救医疗服务（EMS）应当绕过无法提供卒中 治疗服务的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（类，B 级）。3 急性缺血性卒中的紧急评价与诊断急性缺血性卒中的紧急评价与诊断除类建议的建议（1）外，下述建议与以前的指南相似。I 类建议类建议（1）建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（类，B 级）。 目标是在患者到达急诊室后 60?min 内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急 性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受认真的 临床检查，包括神经系统查体。（2）建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） （类，B 级

5、）。医院（即行政部门）必须提供足够的资源以使用这一量表。（3）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化检验（表 3） （类，B 级）。（4）临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部 X 线检查（ 类，B 级）。（5）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（类，B 级）。类建议类建议（1）大部分卒中患者初评时不需要胸部 X 光检查（类，B 级）。本项建 议已被修改。（2）大部分卒中患者不需要检查脑脊液（类，B 级）。脑影像学检查识 别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程 通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检 查脑脊液

6、。4 早期诊断：脑和血管成像早期诊断：脑和血管成像 I 类建议类建议（1）建议在任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（ 类，A 级）。本项建议与以前的指南相同。（2）在大多数情况下，CT 能为急诊治疗的决策提供信息（类，A 级）。 本项建议与以前的指南相同。（3）脑影像学检查应当由专长于脑 CT 或 MRI 的医师解读（类，C 级）。 本项建议是新加的。（4）CT 上的一些发现，包括动脉高密度征象，与卒中后的结局不良有关 （类，A 级）。本项建议与以前的指南相同。（5）多模式 CT 和多模式 MRI 可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断 （类，A 级）。本项建议是新加的。类建议

7、类建议（1）不过，目前还无法说明，除出血外，哪一种特定的 CT 发现（包括缺 血范围超过 1/3 大脑半球的证据）需要在卒中发病 3内 r-tPA 治疗前预先排 除（b 类，A 级）。本项建议与以前的指南相同。（2）对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管成像是必要 的前期检查（a 类，B 级）。本项建议与以前的指南相同。类建议类建议（1）不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（类，C 级）。 本项建议是新加的。（2）急性缺血性卒中的患者，症状出现3h，不能因为血管成像延误治疗 （类，B 级）。本项建议是新加的。5 综合支持治疗和急性并发症的治疗综合支持治疗和急性并发症的治疗

8、I 类建议类建议（1）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道阻塞时，推荐气道 支持和辅助通气（类，C 级）。本项建议与以前的指南相同。（2）缺氧的卒中患者应接受氧疗（类，C 级）。本项建议与以前的指南 相同。（3）人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予解热药以 降低体温（类，C 级）。本项建议与以前的指南相同。药物如对乙酰氨基酚， 可适度降低体温，但治疗发热或不发热患者以改善其神经缺损预后的有效性还 未证实。研究急诊应用退热药的有效性正在进行中。（4）普遍认同使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常， 这些心脏疾病需急诊心脏干预。应当在缺血性卒中发病后最初 24?

9、h 使用心脏 监测（类，B 级）。本项建议与以前的指南相同。（5）高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据无法形成定论或相 互矛盾。在卒中发生后最初 24?h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据 出现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压（类，C 级）。 患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予降压。本项建议与以前的指南 相同。（6）血压高的患者，如果其他方面适合 r-tPA 治疗，在溶栓治疗开始之前 要降压，使收缩压185mmHg 且舒张压110?mm?Hg（类，B 级）。本 项建议与以前的指南相同。如果要使用降压药，医师要确保在给予 r-tPA 之前 使患者血压稳定在

10、较低水平，在给予静脉 r-tPA 之后至少最初 24h 内维持其低 于 180/105mmHg。因为卒中发生至使用 r-tPA 治疗的时间间隔非常有限， 许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不适于用静脉 r-tPA 治疗。（7）在其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他使闭塞血管再通 的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压（类，C 级）。本项 建议是新加的。（8）人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒 中后最初 24内将血压降低大约 15%。血压水平应当控制在多少尚未可知。 但共识是，除非收缩压220mmHg 或舒张压120mmHg，不需要使用降 压药（

11、类，C 级）。本项建议已被修改， 现在包含了降血压的潜在目标。检 测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待结果能够为临 床决策提供参考。（9）人们普遍认同，急性卒中机构应当查找低血压的原因。应予生理盐水 纠正低血容量，纠正可能会减少心输出量的心律失常（类，C 级）。本项建 议是新的。扩容和使用药物来升高血压治疗缺血性卒中在本指南的别处讨论。（10）人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的低血糖应该治疗（类，C 级），并达到正常血糖水平。应当避免使血糖显著升高。本项建议与以前的指 南相同。类建议类建议（1）缺乏用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物选择的数据。基于普遍共识推荐的用药及剂量

12、列于表 4（a 类，C 级）。表 4 的建议是对以前指南 的修改。（2）一个临床试验的证据表明，在卒中后的 24?以内开始降压治疗是相 对安全的。因此，人们普遍认同，除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如 神经情况稳定，应在大约 24h 时重新开始使用降血压药物（a 类，B 级）。 本项建议是新的。（3）有证据表明，在卒中后最初 24内持续高血糖 140mg/dl（7.8mmol/L）提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺 血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南中提到的最小阈值太高了。可能 在更低的血清葡萄糖浓度140185mg/dl（7.810.3mmol/L）就应该 给予胰岛素，这与其

13、他伴随高血糖的急性情况相似（a 类，C 级）。本项建 议已被修改。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同 时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。正在进行的研究旨在阐明卒中后的血糖管 理。类建议类建议（1）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要补充供氧（类，B 级）。本项 建议与以前的指南相同。（2）高压氧的有效性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能是有害的。 因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性 卒中患者（类，B 级）。本项建议已被修改。（3）虽然数据证实了低温改善心脏停搏后神经结局的有效性，但诱导亚低 温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定。目前，尚无足够证

14、据推荐低温治疗急 性卒中患者（类，B 级）。本项建议与以前的指南相同。目前正在进行有关 诱导性低温治疗卒中患者的有效性和安全性研究。6 静脉溶栓静脉溶栓I 类建议类建议（1）建议给缺血性卒中发病 3?h 内的入选患者应用静脉 r-tPA 治疗 （0.9?mg/kg，最大剂量 90mg）（类，A 级）。医生应当对照表 5（这是 NINDS 临床试验中使用的模式）列出的标准，以 确定患者是否符合静脉 r-tPA 治疗。观察和治疗患者的方法见表 6。本项建议 与以前的指南相同。（2）除了出血的并发症，医师应意识到潜在的其他不良反应，血管性水肿 可导致局部气道梗阻（类，C 级）。本项建议是新加的。类建

15、议类建议（1）如果用降压药可以安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始 r-tPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（a 类，B 级）。如果需要持续静脉滴 注硝普钠，血压可能不够稳定,患者不能接受 r-tPA 治疗。但是，由于时间所限， 即使符合 3?h 的要求，大多数患者明显升高的血压不能得到充分控制。本项建 议与以前的指南相同。（2）卒中起病时有 性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺 损是继发于卒中而不是发作后现象，患者仍然可能是适合治疗的（a 类，C 级）。这项建议不同于以往的指南，扩大了 r-tPA 的使用范围。类建议类建议（1）不推荐静脉链激酶治疗卒中（类，A 级）。本项建议

16、与以前的指南 相同。（2）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去 氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（类，C 级）。本项建议是新的。7 动脉内溶栓动脉内溶栓 I 类建议类建议（1）动脉内溶栓可以用于由大脑中动脉闭塞引起的严重卒中、病程短于 6?h、某些方面不适于静脉 rtPA 治疗的入选患者（类，B 级）。本项建议与 以前的指南相同。（2）治疗要求患者在经验丰富的卒中中心内进行，中心能够立即行脑血管 造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的医 师（类，C 级）。本项建议是新加的。类建议类建议动脉溶栓治疗适用于有静脉溶栓禁忌症的患者，如近期手术者（a 类，C 级）。本项建议是新的。类建议类建议如果患者适于静脉 r-tPA 治疗，动脉溶栓一般不应妨碍其进行（类，C 级） 。本项建议与以前的指南相同。8 抗凝剂抗凝剂类建议类建议（1）治疗急性缺血性卒中患者，