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档案号 注册号 个个体体工工商商户户设设立立登登记记申申请请书书字号名称 大连市工商行政管理局制申申请请设设立立登登记记事事项项（申请人填写）字号名称姓名住所经营者 申请前 职业状况享受优 惠证明有（ ） 否（ ）照 片经营场所经营面积组成形式（ ）个人经 营（ ）家庭经 营资金数额 万元联系电话经营范围 及方式从业人数下岗从业人数经营者身份证明复印件提交材料真实有效，复印文本与原件一致，谨此对真实性承担责任。经营者签字： 年 月 日注注：1、用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写。 2、 “申请前职业状况”系指：A.下岗失业人员；B.城镇退役士兵；C.残疾人；D.高校毕业生；E.归 国留学生；F.城镇待业人员；G.港澳地区人员；H.其他。-1-设设立立登登记记审审核核意意见见（登记机关填写）字号名称经营场所姓名经 营 者住所资金数额 万元组成形式经营范围及 方 式执照有效期自 年 月 日至 年 月 日从业人数行业代码受理意见签字： 年 月 日核准意见签字： 年 月 日备 注-2-核发核发营业执照营业执照及归档情况及归档情况执照注册号执照副本数 份管片代码签字签字领 执 照 人日期年 月 日发 执 照 人日期年 月 日归档情况签字： 归档日期： 年 月 日备注-3-
